申請衛(wèi)生行政部門處理的申請書
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請人：單位名稱（要寫全稱），地址，聯(lián)系電話。
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：姓名，職務(wù)。
申請事項
1、賠償申請人經(jīng)濟(jì)損失*****元；
2、賠償申請人精神損害撫慰金****元。
3、……
事實和理由
****年*月*日，申請人到被申請人處就診，因……（寫明事實經(jīng)過及要求賠償?shù)睦碛桑煞謨啥螌?，第一段寫事實，第二段寫要求賠償?shù)睦碛?。關(guān)鍵是寫明申請人現(xiàn)在的狀況即受到損害的事實）
此致
****縣（區(qū)）衛(wèi)生局
申請人：***
**年**月**日
附：證據(jù)材料一部。
