一、醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則

（一）我國學(xué)界觀點(diǎn)

1、過錯(cuò)責(zé)任原則。持該觀點(diǎn)的學(xué)者們認(rèn)為醫(yī)療過失行為是一種一般侵權(quán)行為，適用過錯(cuò)責(zé)任原則，在舉證責(zé)任的分配遵循“誰主張，誰舉證”原則。該觀點(diǎn)在醫(yī)學(xué)界比較盛行，衛(wèi)生法學(xué)界也有部分學(xué)者持這種觀點(diǎn)，甚至有的研究者從根本上否定醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的存在，認(rèn)為醫(yī)療糾紛根本就不適用民法，而應(yīng)適用《醫(yī)療事故處理辦法》等“衛(wèi)生法”，由醫(yī)院給患者適當(dāng)?shù)摹把a(bǔ)償”。

2、嚴(yán)格責(zé)任原則。主張?jiān)撛瓌t的學(xué)者們認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是一種消費(fèi)關(guān)系，應(yīng)由消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法調(diào)整，而一般認(rèn)為消保法和產(chǎn)品責(zé)任法實(shí)行的是嚴(yán)格責(zé)任原則。如果認(rèn)為醫(yī)療糾紛可以由消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法調(diào)整，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任自然適用嚴(yán)格責(zé)任原則。也有人從保護(hù)患者利益角度出發(fā)主張實(shí)行嚴(yán)格責(zé)任原則。還有人認(rèn)為在我國在醫(yī)療事故領(lǐng)域采用無過錯(cuò)責(zé)任，可以結(jié)合保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)對受害人最充分的補(bǔ)救。筆者對于這種觀點(diǎn)有一定的認(rèn)同感，下文將有所涉及。

3、過錯(cuò)推定原則。鑒于過錯(cuò)責(zé)任原則對患者利益保護(hù)的先天不足，有不少人認(rèn)為，醫(yī)療損害賠償責(zé)任應(yīng)實(shí)行過錯(cuò)推定責(zé)任原則，通過舉證責(zé)任倒置實(shí)現(xiàn)雙方權(quán)利義務(wù)的實(shí)質(zhì)平衡。

（二）我國相關(guān)法律規(guī)定所體現(xiàn)出的歸責(zé)原則

1、《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之前我國有關(guān)法規(guī)的規(guī)定。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：“本條例所稱醫(yī)療事故指……過失造成患者人身損害的事故?！薄稐l例》明確過失是承擔(dān)民事責(zé)任的前提條件，即主張了醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任中的過錯(cuò)責(zé)任原則。而根據(jù)《民事證據(jù)規(guī)定》規(guī)定患者對因果關(guān)系及醫(yī)療過錯(cuò)的存在不負(fù)舉證責(zé)任。該條表明，《民事證據(jù)規(guī)定》對于醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任采取過錯(cuò)推定原則。

2、新法《侵權(quán)責(zé)任法》所體現(xiàn)出的原則

（1）過錯(cuò)責(zé)任原則為主要原則?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！背谖迨?、五十九條外，草案中原來關(guān)于舉證責(zé)任倒置的文字不再存在，這樣關(guān)于“侵權(quán)行為和損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系”的舉證責(zé)任就落到了患者的身上。可見，新法采取的主要是過錯(cuò)責(zé)任原則。

（2）三種情況下的過錯(cuò)推定原則。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定了三種情況下的過錯(cuò)推定原則：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！笨梢娢迨藯l認(rèn)為在這三種情況下適用過錯(cuò)推定原則。對于具有專業(yè)的知識，掌握原始診治資料的醫(yī)方而言，患者處于弱勢，讓醫(yī)方承擔(dān)沒有過錯(cuò)的證明既體現(xiàn)了民法公平原則，也有利于平衡醫(yī)患雙方利益。當(dāng)然過錯(cuò)推定原則實(shí)質(zhì)上是過錯(cuò)責(zé)任原則的一種特殊形式。

（3）五十九條之例外?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十九條規(guī)定：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償?！笨梢姲l(fā)生輸血感染造成不良后果的損害及藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷造成患者損害時(shí)，醫(yī)方承擔(dān)的并不是過錯(cuò)責(zé)任。

二、醫(yī)療過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是什么

過失是醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定中最為重要的條件，如何確定過失是醫(yī)療糾紛和訴訟中最為關(guān)鍵的問題。

1、我國在該問題上的研究及實(shí)踐欠缺之處。我國在醫(yī)療過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)研究及實(shí)踐均存有欠缺之處，目前只有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十一條關(guān)于醫(yī)療鑒定中有明確。根據(jù)該條第四款醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應(yīng)當(dāng)包括下列主要內(nèi)容：醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)?？梢?，判斷醫(yī)療行為是否存在過失的依據(jù)（即標(biāo)準(zhǔn)），為“醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章”和“診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”。這樣的規(guī)定對于復(fù)雜的醫(yī)療過失認(rèn)定顯得太過于簡單。而且內(nèi)容不甚明確，比如“診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”這一概念。何為“診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”？還有待明確，一般可以認(rèn)為“診療護(hù)理規(guī)范”指在診療護(hù)理過程中應(yīng)當(dāng)遵守一的技術(shù)操作規(guī)定，比如“病例書寫規(guī)范”等；而“常規(guī)”應(yīng)是指診療護(hù)理中一般的為業(yè)內(nèi)約定俗成的做法，但這種常規(guī)很難予以明確統(tǒng)一界定，由此看來實(shí)在有必要進(jìn)行具體全面的對于醫(yī)療過失標(biāo)準(zhǔn)的界定。

2、醫(yī)療過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)-具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療行為具有科學(xué)性、專業(yè)性、危險(xiǎn)性、協(xié)力性、有限性、裁量性、不確定性等特點(diǎn)，其復(fù)雜性導(dǎo)致了醫(yī)療過失判斷的復(fù)雜性。一般認(rèn)為，醫(yī)療過失是指醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施具體的診療行為時(shí)沒有履行應(yīng)盡的注意義務(wù)，從而導(dǎo)致了損害的發(fā)生。因此醫(yī)療過失的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是醫(yī)師的注意義務(wù)。在法律和規(guī)章對醫(yī)師的注意義務(wù)有明確規(guī)定的情況下，認(rèn)定醫(yī)療過失比較容易。但對很多的醫(yī)療行為而言，法律和規(guī)章并沒有明文規(guī)定注意義務(wù)，當(dāng)這種醫(yī)療行為造成了患者的傷亡，過失的認(rèn)定就非常的復(fù)雜了。此時(shí)，我們會發(fā)現(xiàn)認(rèn)定過失的關(guān)鍵在于認(rèn)定醫(yī)師注意義務(wù)的基準(zhǔn)問題，醫(yī)師注意義務(wù)的基準(zhǔn)也就是判斷醫(yī)療過失的抽象標(biāo)準(zhǔn)。對于醫(yī)療過失的過錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，分類很多，筆者主張分成兩種即具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)。

（1）具體標(biāo)準(zhǔn)。一是民事法律、法規(guī)以及規(guī)章的規(guī)定。包括我國的《民法通則》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》等。醫(yī)療行為具有高度的多樣性、復(fù)雜性和專門性的特點(diǎn)使得法律法規(guī)成為處理醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的首選標(biāo)準(zhǔn)，在維護(hù)法律的權(quán)威性的同時(shí)也可使行為人在一定程度上預(yù)見自己的過錯(cuò)可能帶來的不利后果。二是醫(yī)療慣例。醫(yī)療慣例包括成文的和不成文的。成文的是指一些醫(yī)療權(quán)威組織編寫的權(quán)威技術(shù)操作規(guī)范。筆者認(rèn)為就是我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十一條所講到的“診療護(hù)理規(guī)范”；不成文慣例的指醫(yī)學(xué)界多年積累并共同遵守的不成文的習(xí)慣。筆者認(rèn)為亦即《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十一條所講到的“常規(guī)”。診療護(hù)理規(guī)范因?yàn)槭浅晌囊?guī)范，比較好操作，但絕大多數(shù)的醫(yī)療慣例是以不成文的形式存在的，這在一定程度上造成了責(zé)任認(rèn)定的困難。三是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)即指符合醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)書籍、文章、藥典等。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的記載是對醫(yī)療科學(xué)的表達(dá)。其中有關(guān)各種治療方法的記載、藥品使用的說明等是醫(yī)療行為人在實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)所必須要遵守的。實(shí)踐中法院判決也常引用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的記載作為判斷醫(yī)務(wù)人員在實(shí)行醫(yī)療行為時(shí)違反注意義務(wù)的依據(jù)。

（2）抽象標(biāo)準(zhǔn)具體標(biāo)準(zhǔn)不能判定是否有過失時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行第二步的過失認(rèn)定。這就涉及到醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的抽象標(biāo)準(zhǔn)問題。在醫(yī)療過失認(rèn)定抽象標(biāo)準(zhǔn)上占據(jù)重要地位的是醫(yī)療水準(zhǔn)問題。醫(yī)療水準(zhǔn)理論首先由日本的松倉豐治教授提出“以醫(yī)療水準(zhǔn)作為判斷過失的基本標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)療過失理論發(fā)展史上的一次革命，它使醫(yī)療過失問題真正在法學(xué)上形成了自己的理論，改變了在此之前紛繁復(fù)雜的局面?！钡谝罁?jù)醫(yī)療水準(zhǔn)判斷的同時(shí)，還需要結(jié)合醫(yī)療行為的專門性、醫(yī)療環(huán)境、緊急性等項(xiàng)因素方能使抽象判斷得到真正圓滿的結(jié)果。