一、病歷資料包括哪些

病歷資料是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，屬于書(shū)證的一種。病歷資料不僅可以證明醫(yī)患關(guān)系的存在，也是全部診療過(guò)程的證明，是判斷醫(yī)院是否應(yīng)對(duì)患者的身體或健康受到傷害承擔(dān)責(zé)任的重要的證據(jù)材料，在醫(yī)療糾紛的解決中作用至關(guān)重要。

從內(nèi)容上說(shuō)，病歷資料分兩大類：客觀病歷資料和主觀病歷資料?？陀^病歷資料是客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及其他病歷。主觀病歷資料是記錄醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情、治療進(jìn)行分析、討論的主觀意見(jiàn)的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。

從保管形式上說(shuō)，病歷資料也分為兩類。

第一類是患者自行保管的病歷資料。沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，患者就診的門（急）診病歷等由患者自行保管，患者有責(zé)任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病歷上涂改、添加等。如果患者丟失自行保管的病歷資料，可能會(huì)因?yàn)闊o(wú)法證明醫(yī)院診療存在過(guò)錯(cuò)而面臨敗訴。

第二類是醫(yī)院保管的病歷資料。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院負(fù)有提供由其保管的病歷原件的義務(wù)。在醫(yī)療糾紛訴訟中，如果因醫(yī)院對(duì)病歷保管不力，導(dǎo)致無(wú)法提供病歷原件以證明醫(yī)院診療無(wú)過(guò)錯(cuò)的，醫(yī)院要承擔(dān)對(duì)其不利的后果。

二、病歷被篡改怎么辦

衛(wèi)生部對(duì)陜西省衛(wèi)生廳“關(guān)于《醫(yī)療事故處理辦法》第二十三條有關(guān)問(wèn)題的請(qǐng)示”的答復(fù)中規(guī)定：“病員及家屬提出醫(yī)療單位或有關(guān)當(dāng)事人有違反《醫(yī)療事故處理辦法》第二十三條規(guī)定，涂改、偽造病案行為的，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)認(rèn)為有必要，可以向司法部門或有關(guān)部門申請(qǐng)文檢。文檢費(fèi)暫由申請(qǐng)人支付。如確系涂改、偽造病案，由實(shí)施涂改、偽造行為一方承擔(dān)文檢費(fèi)用?！薄搬t(yī)療事故技鑒定的依據(jù)。但病歷的正常補(bǔ)記和上級(jí)醫(yī)師查房修改（應(yīng)保存原有字跡清晰可辨）不屬此列。若去除涂改、偽造部分后，病案無(wú)法進(jìn)行鑒定，醫(yī)療事故技術(shù)委員會(huì)可不予鑒定，由當(dāng)事人直接向人民法院提請(qǐng)追究其相應(yīng)的?！?/p>

據(jù)此，當(dāng)事人可以就病歷向司法部門或有關(guān)部門申請(qǐng)文檢，進(jìn)行。如果通過(guò)文檢能夠鑒定出病歷確實(shí)不是原始病歷，可以依此證據(jù)向醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)重新鑒定，根據(jù)重新作出的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，由原主管衛(wèi)生行政部門作出處理決定。對(duì)于衛(wèi)生行政部門的處理決定，可以向法院提起行政訴訟。

同時(shí)，對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論不服的，或醫(yī)療事故技術(shù)委員會(huì)不予鑒定的，也可直接向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V，要求醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。