一、病歷應(yīng)包括哪些內(nèi)容

病歷資料是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，屬于書證的一種。病歷資料不僅可以證明醫(yī)患關(guān)系的存在，也是全部診療過程的證明，是判斷醫(yī)院是否應(yīng)對患者的身體或健康受到傷害承擔(dān)責(zé)任的重要甚至是惟一的證據(jù)材料，在醫(yī)療糾紛的解決中作用至關(guān)重要。

從內(nèi)容上說，病歷資料分兩大類：客觀病歷資料和主觀病歷資料。客觀病歷資料是客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及其他病歷。主觀病歷資料是記錄醫(yī)務(wù)人員對患者病情、治療進(jìn)行分析、討論的主觀意見的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

二、病歷證據(jù)應(yīng)如何保全

保全病歷資料，防止其被涂改、偽造、隱匿、銷毀，對于客觀界定醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方，尤其是處于弱勢地位的患者的合法權(quán)益尤為重要。依現(xiàn)行有關(guān)法律，起著病歷資料“保全”作用的制度有：

1、患者復(fù)?。ㄖ疲┎v資料制度。但該制度的保護(hù)力度不夠。一是可復(fù)印的范圍有限；二是復(fù)印件的效力有限。復(fù)印者負(fù)有對與原件不一致部分，證明原件被改動的責(zé)任（參見“患方復(fù)印（制）病歷資料”）。

2、醫(yī)患雙方共同封存證據(jù)制度有兩種情形：

（1）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等應(yīng)在當(dāng)醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，封存的病歷由醫(yī)方保管。其一，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)方有義務(wù)封存有關(guān)病歷資料。其二，醫(yī)方封存應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下進(jìn)行。其三，以復(fù)印件封存的，復(fù)印應(yīng)在醫(yī)患雙方共同監(jiān)督，簽字條件下完成。否則，復(fù)印件無效。

（2）疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實現(xiàn)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。需要檢驗的，應(yīng)由雙方共同指定的，依法有檢驗資格的檢驗機(jī)構(gòu)檢驗；無法共同指定的，由衛(wèi)生行政部門指定。輸血中，需對血液封存保留的，醫(yī)方應(yīng)通知該血液采供血機(jī)構(gòu)派員到場。據(jù)此，封存的實物應(yīng)當(dāng)具有現(xiàn)場性；封存是醫(yī)患雙方的義務(wù)，一方拒不履行封存義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)其不利后果。應(yīng)注意，提交醫(yī)學(xué)會的封存病歷資料，醫(yī)學(xué)會應(yīng)在雙方當(dāng)事人共同在場的情況下啟封。

3、依據(jù)有關(guān)規(guī)定，患方為確保全部病歷資料的客觀、真實和完整，可依法向法院申請訴前證據(jù)保金；也可申請公證機(jī)關(guān)公證保全證據(jù)。