一、醫(yī)療機構如何保管病歷
病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案,是國家檔案的重要組成部分?!吨腥A人民共和國檔案法》、《中華人民共和國檔案法實施辦法》和《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》中對于檔案、病歷的保管均作出了規(guī)定。醫(yī)療機構要按照統(tǒng)一領導、分級管理的原則,設置專門部門、配備專程人員負責病歷資料的收集、整理、分類、質量檢查、統(tǒng)計分析、檢索、保管等工作,并提供設備、設施等支持條件;建立病歷保管、統(tǒng)計、借閱等相關管理制度,鼓勵病歷信息資源的開發(fā)利用。
二、患者有權復印哪些病歷資料
根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第10條的規(guī)定,患者有權復印或者復制自己的門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。
1、門診病歷包括門診和急診的各種記錄及有關檢查報告單。住院志指患者入院時的記錄,主要有姓名、性別、年齡等一般項目,有主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等記錄,有初步診斷和治療意見等。
2、體溫單指患者住院期間的體溫、脈搏、血壓及呼吸等的測量記錄。
3、醫(yī)囑單是指醫(yī)師對患者進行診查后,根據(jù)患者的病情、診斷所下達的治療和護理意見,分為長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。
4、化驗單(檢驗報告)是指記錄患者所接受的各種實驗室檢驗結果的報告單。
5、醫(yī)學影像檢查資料是指患者接受的x光、ct、mri等醫(yī)學影像檢查的影像資料和結果報告單。
6、特殊檢查同意書是指由于病情需要必須進行某些特殊的檢查項目,尤其是有創(chuàng)性或較大風險的檢查項目時,經(jīng)醫(yī)務人員介紹檢查的必要性和風險后,由患者或近親屬簽字的文書資料,包括檢查項目、檢查目的、風險、并發(fā)癥說明和患者或其近親屬簽字等。
7、手術同意書是指患者因病情需要行手術治療前,醫(yī)療機構履行告知程序,包括告知手術名稱、適應癥、手術內容、風險及并發(fā)癥等,并由患者或近親屬簽字。
8、手術及麻醉記錄單是指記錄麻醉、手術過程及相關情況的文書資料。
9、病理資料是指穿刺活檢標本、手術標本等的病理檢查報告。
10、護理記錄是指記錄護理過程的有關文書資料。
