一、什么是病歷資料

病歷資料是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷，屬于書(shū)證的一種。病歷資料不僅可以證明醫(yī)患關(guān)系的存在，也是全部診療過(guò)程的證明，是判斷醫(yī)院是否應(yīng)對(duì)患者的身體或健康受到傷害承擔(dān)責(zé)任的重要的證據(jù)材料，在醫(yī)療糾紛的解決中作用至關(guān)重要。

二、病歷資料可以分為哪幾種

（一）從內(nèi)容上說(shuō)，病歷資料分兩大類(lèi)：客觀病歷資料和主觀病歷資料。

客觀病歷資料是客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及其他病歷。

主觀病歷資料是記錄醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情、治療進(jìn)行分析、討論的主觀意見(jiàn)的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。

（二）從保管形式上說(shuō)，病歷資料也分為兩類(lèi)。

第一類(lèi)是患者自行保管的病歷資料。沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)（急）診病歷檔案的，患者就診的門(mén)（急）診病歷等由患者自行保管，患者有責(zé)任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病歷上涂改、添加等。如果患者丟失自行保管的病歷資料，可能會(huì)因?yàn)闊o(wú)法證明醫(yī)院診療存在過(guò)錯(cuò)而面臨敗訴。

第二類(lèi)是醫(yī)院保管的病歷資料。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案的，其門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院負(fù)有提供由其保管的病歷原件的義務(wù)。在醫(yī)療糾紛訴訟中，如果因醫(yī)院對(duì)病歷保管不力，導(dǎo)致無(wú)法提供病歷原件以證明醫(yī)院診療無(wú)過(guò)錯(cuò)的，醫(yī)院要承擔(dān)對(duì)其不利的后果。