一、患者有權(quán)復(fù)印哪些病歷資料
根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第10條的規(guī)定,患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的門診、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。
門診病歷包括門診和急診的各種記錄及有關(guān)檢查報(bào)告單。
住院志指患者入院時(shí)的記錄,主要有姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目,有主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等記錄,有初步診斷和治療意見等。
體溫單指患者住院期間的體溫、脈搏、血壓及呼吸等的測量記錄。
醫(yī)囑單位是指醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行診查后,根據(jù)患者的病情、診斷所下達(dá)的治療和護(hù)理意見,分為長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。
化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)是指記錄患者所接受的各種實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告單。
醫(yī)學(xué)影像檢查資料是指患者接受的x光、ct、mri等醫(yī)學(xué)影像檢查的影像資料和結(jié)果報(bào)告單。
特殊檢查同意書是指由于病情需要必須進(jìn)行某些特殊的檢查項(xiàng)目,尤其是有創(chuàng)性或較大風(fēng)險(xiǎn)的檢查項(xiàng)目時(shí),經(jīng)醫(yī)務(wù)人員介紹檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)后,由患者或近親屬簽字的文書資料,包括檢查項(xiàng)目、檢查目的、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥說明和患者或其近親屬簽字等。
手術(shù)同意書是指患者因病情需要行手術(shù)治療前,醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行告知程序,包括告知手術(shù)名稱、適應(yīng)癥、手術(shù)內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等,并由患者或近親屬簽字。
手術(shù)及麻醉記錄單是指記錄麻醉、手術(shù)過程及相關(guān)情況的文書資料。
病理資料是指穿刺活檢標(biāo)本、手術(shù)標(biāo)本等的病理檢查報(bào)告。
護(hù)理記錄是指記錄護(hù)理過程的有關(guān)文書資料。
二、懷疑病歷作假怎么辦
近幾年在醫(yī)療糾紛的訴訟中,醫(yī)患雙方對(duì)病歷的真?zhèn)巍⑼扛臓幾h時(shí)有發(fā)生,懷疑病歷作假應(yīng)按一下方法求證:
(一)一定要請(qǐng)有多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師協(xié)助核查病歷;
(二)對(duì)有疑點(diǎn)的部分,在訴訟階段,一定要拿病歷的原件仔細(xì)核查。病歷的刮痕、涂改都是通過病歷原件發(fā)現(xiàn)的,很難從復(fù)印件中察覺;
(三)不要對(duì)病歷上的姓名、床號(hào)、日期等項(xiàng)偶然發(fā)生個(gè)別、孤立的筆誤過多注意,但是如果上述項(xiàng)目發(fā)生一系列錯(cuò)誤,就要引起注意,考慮該病歷是否存在重新書寫或修改的可能。
(四)重點(diǎn)要突出。修改和造假一般都發(fā)生在醫(yī)療過錯(cuò)之后的病歷上。如果修改病歷往往會(huì)留下一些蛛絲馬跡,同時(shí)此時(shí)的醫(yī)院往往會(huì)請(qǐng)專家會(huì)診,根據(jù)律師的經(jīng)驗(yàn),專家會(huì)診記錄尤其是外院專家會(huì)診對(duì)患者病情變化的分析和判斷,對(duì)于患方的疑點(diǎn)會(huì)有所啟發(fā)。
