一、住院病歷包括哪些內(nèi)容

住院病歷資料可以分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料兩類：

客觀性病歷資料是指記錄患者癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀內(nèi)容的資料以及為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查以及特殊治療時(shí)向患者交待情況、患者及家屬簽字的文書資料，一般包括住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查和治療同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告單、護(hù)理記錄等內(nèi)容。

主觀性病歷資料指醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論提出的診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病以及診治情況的主觀認(rèn)識(shí)，一般包括病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)討論記錄、疑難病歷討論記錄、死亡病歷討論記錄等內(nèi)容。

二、住院病歷的書寫要求

（一）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。

（二）對(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。

（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

（五）住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。