一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何書寫患者病歷

根據(jù)不同的工作流程和反應(yīng)時(shí)間，病歷書寫規(guī)范分為住院病歷、門診病歷、急診病歷和病歷質(zhì)量評價(jià)四部分。門診病歷應(yīng)及時(shí)書寫，在患者每一次就診的同時(shí)既可以書寫完成。急診病歷應(yīng)在接診同時(shí)或處置完成及時(shí)書寫。

住院病歷中入院記錄或住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)記錄。

在搶救急?；颊邥r(shí)，醫(yī)師的首要職責(zé)是全力搶救患者的生命，必須爭分奪秒，全力以赴的實(shí)施各種搶救措施，醫(yī)師不可能也沒有時(shí)間書寫相關(guān)記錄，因此可以根據(jù)規(guī)定，因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何管理患者病歷

病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，是國家檔案的重要組成部分?！吨腥A人民共和國檔案法》、《中華人民共和國檔案法實(shí)施辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》中對于檔案、病歷的保管均作出了規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級管理的原則，設(shè)置專門部門、配備專程人員負(fù)責(zé)病歷資料的收集、整理、分類、質(zhì)量檢查、統(tǒng)計(jì)分析、檢索、保管等工作，并提供設(shè)備、設(shè)施等支持條件；建立病歷保管、統(tǒng)計(jì)、借閱等相關(guān)管理制度，鼓勵(lì)病歷信息資源的開發(fā)利用。

住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、同一保管。除設(shè)計(jì)涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。