一、什么是病歷

病歷即醫(yī)療紀錄的集合，是民眾至醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的所有醫(yī)事相關(guān)紀錄。病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等等。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。

病歷資料來源基本上是由醫(yī)務(wù)人員，如醫(yī)師、護理師、醫(yī)技、麻配師、復(fù)健師、營養(yǎng)師等，在問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片、檢查結(jié)果等資料。

病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫(yī)師對病情的分析、診斷、治療、護理的過程，對預(yù)后的估計，以及各級醫(yī)師查房和會診的意見。因此，病歷既是病情的實際記錄，也是醫(yī)療、護理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映。

隨著資訊科技的進步，部份醫(yī)療院所開始導(dǎo)入電子病歷，醫(yī)務(wù)人員改以電腦或是pda等裝置記錄病歷及開立藥方，x光片改以電腦檔案儲存。

二、病人的病歷醫(yī)院應(yīng)該保存多久

根據(jù)法律規(guī)定，病歷分為三種：

1、住院病歷，醫(yī)院保管時間不得少于30年，遺失或損壞均為院方責(zé)任；

2、在醫(yī)院建立檔案的門診病歷，醫(yī)院保管時間不得少于15年；

3、由患者保存的門診病歷，包括化驗單、檢查單、掛號票根等，這些患者一定要妥善保管。因為，進入司法程序后，患者的舉證責(zé)任之一就是證明與醫(yī)院有醫(yī)療關(guān)系，如果病歷遺失或不全，患者是很難勝訴的。官司成敗往往在細節(jié)值得注意的是，在就醫(yī)過程中，患者要注意醫(yī)生書寫是否屬實、醫(yī)囑是否遺漏，往往一個小小的日期和簽名就能影響醫(yī)療官司的成敗。