一、住院病歷一般包括哪些內(nèi)容

主觀病歷：病歷分為主觀病歷和客觀病歷。主觀病歷是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的主訴、癥狀、體征，并結(jié)合各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查，作出的診斷和治療方案，并根據(jù)患者在治療過程中病情的變化調(diào)整治療方案。根據(jù)條例規(guī)定，它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的認(rèn)識(shí)和治療方案的制定及調(diào)整過程。

客觀病歷：客觀病歷主要是對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療護(hù)理過程的客觀記錄。根據(jù)條例規(guī)定，它包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的病歷資料。

二、什么叫護(hù)理病歷

護(hù)理病歷是護(hù)理活動(dòng)中重要內(nèi)容的記錄。

護(hù)士通過對(duì)病人身體情況、心理狀態(tài)、社會(huì)、文化等全面了解分析后，找出病人的護(hù)理問題或確立護(hù)理診斷，制訂并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。

護(hù)理病歷為表格式（見附錄4），護(hù)理病歷書寫必須遵循以下基本要求：

1、病歷由責(zé)任護(hù)士書寫，各項(xiàng)內(nèi)容必須由責(zé)任護(hù)士親自通過交談和檢查取得資料，可與醫(yī)師共同詢問病史。

2、病歷在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，總責(zé)任護(hù)士（護(hù)師以上人員）或護(hù)士長(zhǎng)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充并簽名，修改和簽名一律用紅筆。

3、護(hù)理問題要確切，必須是屬于護(hù)理范疇、用護(hù)理手段能予解決的健康問題，防止把醫(yī)療診斷或護(hù)理措施作為護(hù)理問題。

4、護(hù)理問題或護(hù)理診斷應(yīng)分清主次，按順序排列，急需解決的問題列于最前。

5、表格病歷中各項(xiàng)目需逐一認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃斜線。

6、病人出院前應(yīng)按時(shí)完成護(hù)理小結(jié)、護(hù)理評(píng)價(jià)與出院（家庭）指導(dǎo)。護(hù)士長(zhǎng)審閱并簽名。

7、其他有關(guān)內(nèi)容見“病歷書寫的基本要求”一章。