一、什么是病歷資料

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

醫(yī)生有自主制作病歷的權(quán)利；但也有按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫病歷的義務(wù)，不得對病歷進行涂改、偽造、隱匿、銷毀的義務(wù)（情節(jié)嚴重的，由原發(fā)證部吊銷其執(zhí)業(yè)證書）；以正確的方式修改病歷中的錯字的義務(wù)（應(yīng)當用雙劃線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡）；因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明的義務(wù)。

二、涂改病歷應(yīng)承擔哪些責任

涂改病歷后導致什么結(jié)果，醫(yī)護人員就應(yīng)該但什么責任。從法律的角度講，不外乎三種責任：

（一）行政處罰責任：

關(guān)于病歷書寫與修改，衛(wèi)生部有明確的規(guī)定，其中《病歷書寫基本規(guī)范》第3條規(guī)定：病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整?！夺t(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》都明確規(guī)定：嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。因此涂改病歷是一種違反衛(wèi)生行政法規(guī)的行為，不管其涂改病歷的目的是什么，醫(yī)方都應(yīng)當都到行政管理部門的處罰。

這種處罰的依據(jù)是《醫(yī)療事故處理條例》第58條和《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條規(guī)定，前者規(guī)定：涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的醫(yī)療機構(gòu)或者其他有關(guān)機構(gòu)應(yīng)“由衛(wèi)生行政部門責令改正，給予警告；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節(jié)嚴重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書”，這主要是對醫(yī)療機構(gòu)做出的處罰。后者規(guī)定主要針對執(zhí)業(yè)醫(yī)師個人的處罰：隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料的，應(yīng)由衛(wèi)生行政部門給于警告或者責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。

（二）刑事責任：

涂改病歷不僅是違反行政法的行為，還可能觸犯。如果其涂改目的是隱匿患者診治的真實情況或者掩蓋其失誤，就可涉嫌刑法上的偽證罪；如果其單位管理人涉嫌指使、幫助當事人涂改病歷，就可以被人認定為“幫助當事人毀滅、偽造證據(jù)”，可能因此被定為幫助毀滅、偽造證據(jù)罪。

《中華人民共和國刑法》305條：在刑事訴訟中，證人、鑒定人、記錄人、翻譯人對與案件有重要關(guān)系的情節(jié)，故意作虛假證明、鑒定、記錄、翻譯，意圖陷害他人或者隱匿罪證的，處3年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)嚴重的，處3年以上7年以下有期徒刑。（偽證罪）第335條：醫(yī)務(wù)人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處3年以下有期徒刑或者拘役。（醫(yī)療事故罪）；《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條也規(guī)定隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料的，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

（三）民事責任：

涂改病歷的醫(yī)方應(yīng)該承擔什么樣的民事責任？那種認為只要涂改病歷，醫(yī)方就應(yīng)當承擔民事賠償責任的看法是錯誤的。因為民法賠償?shù)幕驹瓌t是賠償損失，如果涂改病歷沒有給病人造成損失，也就沒有賠償?shù)囊罁?jù)。

涂改病歷行為在什么情況下要負民事賠償？目前在醫(yī)療訴訟中適用“舉證責任倒置的原則”，即高最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系既不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。在這種情況下，如果病方對涂改病歷的真實性提出異議，進而否定病歷的證據(jù)作用，一旦這種主張被法官采納的話，醫(yī)方就會失去舉證機會，導致舉證不能，醫(yī)方會因此在訴訟中敗訴，承擔賠償責任。