一、什么是病歷資料

按照我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，病歷資料是分為：主觀病歷和客觀病歷的，主觀病歷是不能夠給患者及其家屬復(fù)印件的。主觀病歷包括：病程記錄、三級(jí)查房記錄、會(huì)診記錄、病歷討論（疑難、危重病歷討論、死亡病歷討論）?？陀^病歷包括：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄。

二、發(fā)生醫(yī)療糾紛如何在病歷上找漏洞

發(fā)生醫(yī)療糾紛后，首先需要保管、復(fù)制、封存好病歷資料，在此基礎(chǔ)上，查找分析病歷中是否存在疑點(diǎn)、“漏洞”。據(jù)此可以初步了解醫(yī)院診療有無過錯(cuò)，患者目前的不良狀況與醫(yī)院診療是否有關(guān)，為是否需要進(jìn)一步交涉、如何交涉提供依據(jù)。

并非在醫(yī)院發(fā)生的患者病情惡化等情形都是醫(yī)院的責(zé)任，很多時(shí)候是病情自然發(fā)展的結(jié)果，或者是手術(shù)不可避免的并發(fā)癥所引起的。患者及家屬不能僅憑就診后病情沒有好轉(zhuǎn)，就認(rèn)為醫(yī)院一定要對(duì)此承擔(dān)責(zé)任。患者及家人對(duì)醫(yī)院診療行為可能不符合規(guī)范情形存在疑問時(shí)，最好對(duì)病歷資料進(jìn)行客觀分析，分析醫(yī)院的診療行為是否得當(dāng)，是否符合規(guī)范，做到心中有數(shù)。這樣一方面可以解除心里的疑惑，另一方面也可避免不必要的糾紛。

患者及家屬可以找相關(guān)的專業(yè)人士幫助閱讀分析病歷資料；也可自己閱讀分析，找出有疑問的地方再通過咨詢專家或查閱文獻(xiàn)落實(shí)：

首先要了解醫(yī)院對(duì)患者所患疾病的診斷是什么，這個(gè)診斷是否正確，有無誤診漏診，有無進(jìn)行必要的鑒別診斷等。一些疾病癥狀相似，但治療方法卻完全不同，如果診斷錯(cuò)誤，很可能因延誤治療而造成損害。

其次要了解醫(yī)院是否對(duì)患者進(jìn)行了必要的檢查，有無遺漏重要檢查項(xiàng)目，或者經(jīng)檢查有問題，而醫(yī)院沒有引起重視等情形存在。

第三，了解醫(yī)院對(duì)患者是如何治療的，治療方式是否得當(dāng)，包括所用藥物是否符合規(guī)范等。在現(xiàn)實(shí)中，有很多糾紛是因?yàn)橛盟幉灰?guī)范引起的，如有些藥物有腎毒性，醫(yī)院在用藥過程中沒有檢查腎功能情況，盲目用藥，結(jié)果造成藥物性腎損害，這就屬于用藥不規(guī)范造成的人身損害。

第四，如果對(duì)患者施行了手術(shù)，需要通過病歷資料了解醫(yī)院選擇了什么樣的手術(shù)方式，該種手術(shù)方式是否合適，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇是否恰當(dāng)，術(shù)前告知是否詳盡，同時(shí)注意手術(shù)過程中有無造成不必要的損害等。

另外，還要注意鑒別病歷有無偽造、涂改及隱匿情形。發(fā)生糾紛后，醫(yī)者在病歷上做文章以圖逃避責(zé)任，是目前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患之間信任危機(jī)的原因之一。發(fā)生糾紛后醫(yī)者的正確態(tài)度是要勇于面對(duì)，承擔(dān)該承擔(dān)的責(zé)任。

通過分析病歷資料，可以了解到患者目前狀況是疾病自然發(fā)展的結(jié)果，還是因?yàn)樵\療不符合規(guī)范所致。在確定是因?yàn)獒t(yī)院診療的問題而造成損害的情形下，再選擇同醫(yī)院交涉賠償事宜，使自己的主張不至于盲目，同時(shí)也不會(huì)影響正常的醫(yī)療秩序。