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病歷可以分為哪幾類,患者如何復(fù)印客觀病歷?

此文章幫助了430人  作者:北京醫(yī)療糾紛律師  來源:法邦網(wǎng)

一、病歷可以分為哪幾類

病歷資料是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷,屬于書證的一種。病歷資料不僅可以證明醫(yī)患關(guān)系的存在,也是全部診療過程的證明,是判斷醫(yī)院是否應(yīng)對患者的身體或健康受到傷害承擔(dān)責(zé)任的重要甚至是惟一的證據(jù)材料,在醫(yī)療糾紛的解決中作用至關(guān)重要。

從內(nèi)容上說,病歷資料分兩大類:客觀病歷資料和主觀病歷資料??陀^病歷資料是客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料,主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及其他病歷。主觀病歷資料是記錄醫(yī)務(wù)人員對患者病情、治療進(jìn)行分析、討論的主觀意見的資料,主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

二、患者如何復(fù)印客觀病歷

根據(jù)國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定,患者有權(quán)復(fù)印住院病歷中的客觀部份,規(guī)定如下:

1、復(fù)印歸檔病歷,患者需持本人有效身份證明(身份證、護(hù)照、軍人證、駕駛證等)在出院一周后,工作時間內(nèi)到門診902室,填寫復(fù)印病歷申請表(詳見本網(wǎng)站表格下載),并在申請單上逐項注明需復(fù)印的內(nèi)容,經(jīng)復(fù)印人員審核后予以復(fù)印。

2、如患者行動不便,可委托他人代理病歷復(fù)印。被委托人持下列文書和證明到902室辦理復(fù)印手續(xù):(1)患者簽名(簽章)的指定代理人的委托書;(2)曾在我院住院的證明資料:如出院記錄、住院帳單、門診病歷等;(3)委托人有效身份證明及其復(fù)印件;(4)被委托人有效身份證明及其復(fù)印件。

3、如患者沒有民事行為能力或需保護(hù)性醫(yī)療(如:癌癥病人),可由直系親屬代申請,須持代理人身份證明及與患者直系親屬關(guān)系的法定證明(如戶口本、、派出所證明等)。

4、如患者未成年可由其法定監(jiān)護(hù)人代理,須持監(jiān)護(hù)人的身份證明及與患者監(jiān)護(hù)關(guān)系的法定證明。

5、死亡患者由其直系親屬代理,須提供患者死亡證明及直系親屬的有效身份證明、與死亡患者直系親屬關(guān)系的法定證明。

6、轉(zhuǎn)院病人復(fù)印病歷時,由病人填寫復(fù)印病歷申請,由病房護(hù)理人員將病歷原件送至復(fù)印處,復(fù)印人員需在每頁復(fù)印件上加印病歷復(fù)印專用章。

7、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,準(zhǔn)予復(fù)印內(nèi)容為病歷的客觀部分,包括:住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查報告、病理報告、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它病歷資料。

8、病歷復(fù)印費用由患者自理。

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醫(yī)療美容糾紛在取證上具有一定的特殊性,為了防止糾紛處理時證據(jù)不足的情形,消費者在手術(shù)前一定要進(jìn)行符合醫(yī)學(xué)攝影要求的局部照相,一式兩份,由院方和消費者各存一份,照片背面均由雙方簽字、蓋章確認(rèn)。這樣既可作為資料保存,以便手術(shù)前后對比,又可作為解決醫(yī)療糾紛的證據(jù)出示。
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