一、病歷資料的概念

病歷材料是以文字、圖像、數(shù)據(jù)等內(nèi)容來證明某種醫(yī)療行為事實的依據(jù)，屬于書證的一種。病歷材料其內(nèi)容不僅能證明該醫(yī)療行為事實，而且能夠直接證明該醫(yī)療行為的主要事實，具有很強的針對性。在醫(yī)療糾紛訴訟中，病歷資料既可證明醫(yī)患之間診療關系的客觀存在，又可證明整個醫(yī)療行為的客觀過程，可見病歷資料的證明作用是十分明顯的。

病歷資料在醫(yī)療事故技術鑒定過程中的至關重要的地位，決定了一方面要求醫(yī)務人員必須堅持尊重科學、注重客觀、實事求是、認真負責的原則如實記錄病歷，另一方面也要有相關規(guī)定，以保證患者及其家屬可以采取相關措施以保證原始病歷的真實性。

二、封存病歷資料要注意什么

1、病歷封存前必須復印備份

《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。”但在實踐中，有時因患方堅持封存病歷原件，醫(yī)方堅持封存復印件而產(chǎn)生矛盾。

實際上，醫(yī)療機構封存病歷原件還是復印件，各有利弊。封存原件可以打消患方的疑慮，不會有遺漏復印的情況。封存復印件不用擔心不按時啟封而影響病歷歸檔。但這一環(huán)節(jié)需要注意的問題是，醫(yī)院在封存病歷原件前，一定要清楚地復印一份病歷備用，以防誤入一些患方代理人的陷阱。

2、病歷封存須寫明具體時間

對于一些醫(yī)生搶救急?；颊邥r沒來得及書寫病歷，而搶救工作一結束，患方就要求封存病歷的糾紛爭議，醫(yī)院通常采用先據(jù)實補記病歷，然后再封存的做法。但在實踐中，患方對這樣處理的病歷往往堅信是偽造的，甚至在封存筆錄上對此作出標記。對待這樣的問題，醫(yī)療機構需要將病歷補記及封存的時間寫得越具體越好。因為，這個時間就具有十分重要的證據(jù)意義。

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第九條規(guī)定：“因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明?！边@時的補記是符合《病歷書寫基本規(guī)范》的，只要是在搶救結束后6小時內(nèi)補記的即可。

3、病歷復印件須完整封存

在訴訟實踐中，復印的病歷出問題的幾率更高一些。所以，醫(yī)院復印病歷時需要注意：

（1）凡是有字的內(nèi)容都要復印，包括病歷的背面。

（2）復印的內(nèi)容一定要清楚。

（3）最好由醫(yī)務科工作人員完成，不要讓護理員或護工去復印。

4、醫(yī)療機構不能單獨啟封病歷

根據(jù)《條例》的規(guī)定，封存病歷的啟封也需要醫(yī)患雙方在場?，F(xiàn)實中，有些醫(yī)療機構在封存病歷的筆錄上注明：“從封存此病歷之日起半年（或者一年），期滿時，患方封存人員應到醫(yī)院共同啟封。否則，醫(yī)院有權單獨啟封?！睂嶋H上，封存病歷到時間后，醫(yī)療機構是沒有權利單獨啟封的。

對于封存件是原件的病歷，如果兩年以后確實需要啟封，醫(yī)療機構先要聯(lián)系患方，如聯(lián)系不上或患方不配合，醫(yī)療機構應通過公正機關啟封病歷。申請公證機關介入的目的，是通過公證文書證明醫(yī)方聯(lián)系患方的經(jīng)過、結果以及醫(yī)方啟封病歷的具體時間，同時在公證人員在場的情況下復印一份病歷，讓公證機關予以封存。醫(yī)療機構要對封存筆錄妥善保管。封存筆錄上的封存時間是計算訴訟時效起點的重要依據(jù)。

病歷封存筆錄非常重要，記載封存筆錄的內(nèi)容應包括：具體的封存時間、封存地點、患者姓名、病案號、醫(yī)方封存人員、患方封存人員、患方聯(lián)系電話、患方封存人員與患者的關系、患方封存人員身份證號、封存件為病歷原件還是復印件、封存件含有幾次住院病歷及住院起止時間。其中，涉及患方的內(nèi)容由患方封存人員自己親自書寫并按手印。