一、病歷資料包括哪些內(nèi)容

病歷材料是以文字、圖像、數(shù)據(jù)等內(nèi)容來(lái)證明某種醫(yī)療行為事實(shí)的依據(jù)，屬于書證的一種。病歷材料其內(nèi)容不僅能證明該醫(yī)療行為事實(shí)，而且能夠直接證明該醫(yī)療行為的主要事實(shí)，具有很強(qiáng)的針對(duì)性。在醫(yī)療糾紛訴訟中，病歷資料既可證明醫(yī)患之間診療關(guān)系的客觀存在，又可證明整個(gè)醫(yī)療行為的客觀過(guò)程，可見病歷資料的證明作用是十分明顯的。

病歷資料在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過(guò)程中的至關(guān)重要的地位，決定了一方面要求醫(yī)務(wù)人員必須堅(jiān)持尊重科學(xué)、注重客觀、實(shí)事求是、認(rèn)真負(fù)責(zé)的原則如實(shí)記錄病歷，另一方面也要有相關(guān)規(guī)定，以保證患者及其家屬可以采取相關(guān)措施以保證原始病歷的真實(shí)性。

二、如何封存病歷資料

根據(jù)《條例》第十六條的規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。”可見，雖然《條例》規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)患者有權(quán)復(fù)印和復(fù)制客觀性病歷資料，但主觀性病歷資料是不能復(fù)印和復(fù)制的，只能在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下封存。主觀性病歷資料是記錄醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情、治療進(jìn)行分析討論的主觀認(rèn)識(shí)及其醫(yī)療行為事實(shí)的主觀動(dòng)機(jī)，不同的醫(yī)師、病程的不同時(shí)期均可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，甚至可以出現(xiàn)完全相反的意見和觀點(diǎn)。但不可否認(rèn)，主觀性病歷資料在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中對(duì)判定醫(yī)療行為是否屬于醫(yī)療事故以及責(zé)任程度具有重要作用。

主觀性病歷資料不僅可以成為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要證據(jù)，也可能成為人民法院審理醫(yī)療糾紛案件或衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)患糾紛的憑據(jù)。對(duì)該部分病歷資料封存并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，其主要目的在于防止涂改、隱匿、搶奪病歷等行為的發(fā)生，也正是由于其重要性，《條例》同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了必須是在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下予以封存，只有雙方共同在場(chǎng)，才能保證所封存病歷資料的真實(shí)可靠性，充分體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)利的對(duì)等，確保技術(shù)鑒定工作的順利進(jìn)行。但必須強(qiáng)調(diào)的是在場(chǎng)進(jìn)行封存的醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)具有完全民事行為能力，以減少不必要的矛盾沖突。根據(jù)《條例》第二十八條第2款的規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定必須提供病歷資料的原件，此時(shí)便需要對(duì)封存的病歷資料啟封，啟封過(guò)程同樣也需要醫(yī)患雙方當(dāng)事人同時(shí)在場(chǎng)。

《條例》第二十八條第四款同時(shí)也規(guī)定：“醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)依照本條例的規(guī)定提交相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任?！苯Y(jié)合《最高人民法院關(guān)于事故訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款的規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！?/p>

由此可認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療事故糾紛中承擔(dān)的責(zé)任一般屬于民法侵權(quán)行為法中的“過(guò)錯(cuò)責(zé)任”。按照《條例》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有保管病歷資料包括封存主觀性病歷資料的義務(wù)，所以如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷資料被認(rèn)為是不完整的，會(huì)導(dǎo)致使醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無(wú)法進(jìn)行，根據(jù)該原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可能在訴訟中，被人民法院推定為存在過(guò)錯(cuò)。可見，無(wú)論是對(duì)病歷資料的封存、還是啟封，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保管過(guò)程中必須保證其完整性和真實(shí)性，其重要意義是不言而喻的。