醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書

甲方：______（醫(yī)院）

乙方：______（患方）

患者基本情況：

姓名：______性別：______年齡：______住址：______

住院號(hào)：______

患者于___年__月__日在甲方住院，診斷為：

（1）____________；

（2）____________；

（3）____________。

住院______天，患者治療結(jié)果：______（死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈）。

乙方認(rèn)為______是甲方造成的。

甲方認(rèn)為______。

經(jīng)過(guò)協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)______元。

三、賠償款給付時(shí)間：______

四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切。

五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于____年___月___日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц对?/p>

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)衛(wèi)生局一份。

甲方：______ 乙方：______

見(jiàn)證律師（或公證）：______

______年______月______日