醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)

甲方：_______________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方：_________________（患方）

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：___ 年齡：___ 性別：___ 籍貫：___ 住址：___ 身份證號(hào)：___ 住院號(hào)：___

疾病診斷：_______________

治療結(jié)果：_______________

二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：_________

三、醫(yī)療事故原因：_______________

四、賠償數(shù)額：__________________

1、醫(yī)療費(fèi)：______元；

2、誤工費(fèi)：______元；

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：______元；

4、陪護(hù)費(fèi)：______元；

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：______元；

6、殘疾用具費(fèi)：______元；

7、喪葬費(fèi)：______元；

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：______元；

9、交通費(fèi)：______元；

10、住宿費(fèi)：______元；

11、精神損害撫慰金：______元；

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：______元（不超過(guò)2人）

合計(jì)：______元

五、賠償款給付時(shí)間：______

六、違約責(zé)任：______

七、其他

1、出院處理：______

2、如為死亡患者，尸體處理：______

3、其他

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：______ 乙方：______

代理人：______ 代理人：____

日期：______ 日期：______

見(jiàn)證人：______

日期：______

注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減