醫(yī)療事故鑒定申請書
申請人：姓名：———，性別：——，出生年月：————，民族：——，工作單位：————，職業(yè)：——，住址：————，聯(lián)系電話：————。
被申請人：——————單位名稱（要寫全稱），地址：————，聯(lián)系電話：————，法定代表人（負(fù)責(zé)人）：————姓名，職務(wù)：————。
申請事項(xiàng)：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由：
————年——月——日，申請人到被申請人處就診，因——————————（寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。）
此致
————縣（區(qū)）衛(wèi)生局
申請人：————
————年——月——日
附：證據(jù)材料————————。
