證據(jù)保全申請書
申請人：姓名：____，性別：____，出生年月：____，民族：____，工作單位：____，職業(yè)：____，住址：____，聯(lián)系電話：____。
申請人與________（醫(yī)療機構(gòu)）因醫(yī)療事故一案，已于____年____月____日向貴院提起訴訟?，F(xiàn)因該案證據(jù)即將滅失（或者是以后難以取得），為此，申請給予保全證據(jù)?，F(xiàn)將案件事實、理由和具體請求陳述如下：
事實與理由：____________
____________
____________
請求目的：____________
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此致
_____人民法院
申請人：_____
___年 ___月___日
說明：
1、說明案件已受理在案；
2、事實與理由：寫明證據(jù)急需保全的原因，如某些證據(jù)可能損毀、變形或不復存在，或者證人年老、病重、將要死亡或出國留學、定居等。
3、請求目的，即申請人要求怎樣保全，采取什么保全措施要具體寫明，可以請求采取拍照、錄像、繪圖、制作模型、記錄證人證言等等。
