醫(yī)療糾紛處理申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：姓名____，性別____，出生年月____，民族____，工作單位____，職業(yè)____，住址________，聯(lián)系電話________。
被申請(qǐng)人：單位名稱________（要寫全稱），地址________，聯(lián)系電話________，法定代表人（負(fù)責(zé)人）：姓名____，職務(wù)____。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、________________
2、________________
3、________________
事實(shí)和理由：
____年____月____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因________（寫明事實(shí)經(jīng)過及要求賠償?shù)睦碛?，可分兩段寫，第一段寫事?shí)，第二段寫要求賠償?shù)睦碛?。關(guān)鍵是寫明申請(qǐng)人現(xiàn)在的狀況即受到損害的事實(shí)）
此致
____縣（區(qū)）衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：________
____年____月____日
附：證據(jù)材料一部。
