醫(yī)療過錯鑒定申請書
申請人：姓名：______，性別：_____，出生年月：______，民族：_____，工作單位：______，職業(yè)：______，住址：_______，聯(lián)系電話：_______。
被申請人：_______（單位名稱，要寫全稱），地址：_______，聯(lián)系電話：_______，法定代表人（負責(zé)人）：_______（姓名），職務(wù)：_______。
申請事項：
申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定：
1、被申請人在接受診治過程中是否有醫(yī)療手術(shù)事實存在；
2、如有醫(yī)療損害事實發(fā)生，申請人的醫(yī)療行為與損害事實是否有直接因果關(guān)系；
3、申請人的醫(yī)療行為是否有醫(yī)療過錯；如果醫(yī)療行為有過錯，是否構(gòu)成醫(yī)療事故。
事實和理由：
_____年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因__________（寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。）
此致
_____ 衛(wèi)生局
申請人：_____
_____年_____月_____日
附：證據(jù)材料1部。
