醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：姓名：______，性別：_____，出生年月：______，民族：_____，工作單位：______，職業(yè)：______，住址：_______，聯(lián)系電話：_______。

被申請(qǐng)人：_______（單位名稱(chēng)，要寫(xiě)全稱(chēng)），地址：_______，聯(lián)系電話：_______，法定代表人（負(fù)責(zé)人）：_______（姓名），職務(wù)：_______。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定：

1、被申請(qǐng)人在接受診治過(guò)程中是否有醫(yī)療手術(shù)事實(shí)存在；

2、如有醫(yī)療損害事實(shí)發(fā)生，申請(qǐng)人的醫(yī)療行為與損害事實(shí)是否有直接因果關(guān)系；

3、申請(qǐng)人的醫(yī)療行為是否有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)；如果醫(yī)療行為有過(guò)錯(cuò)，是否構(gòu)成醫(yī)療事故。

事實(shí)和理由：

_____年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因__________（寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。）

此致

_____ 衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：_____

_____年_____月_____日

附：證據(jù)材料1部。