一、什么是電子病歷

電子病歷（cpr）是醫(yī)療健康信息個性化發(fā)展的趨勢，也是信息化應用向臨床發(fā)展的迫切要求。在發(fā)達國家，像美國、日本，許多大學、研究機構、廠商紛紛投入這一領域的研究工作。與此相關，也成立了各種民間的和政府的標準化機構開展這方面的標準制訂工作，政府部門也積極參與到這一進程中來，采取各種行動推動電子病歷的發(fā)展。在國內(nèi)，越來越多的人開始認識到電子病歷的重要性。

病歷作為患者信息的載體，集中反映了患者的診斷治療過程，電子病歷是指數(shù)字信息化的病歷，它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關服務，它能實現(xiàn)患者信息的采集、加工、存儲、傳輸和服務。

電子病歷能輔助醫(yī)生的病歷書寫、面向病案管理的病案電子化存儲、各種檢查檢驗申請與結果的傳遞、病案信息的檢索與提取等。遠程醫(yī)療和遠程會診的發(fā)展，患者信息的傳遞將直接受惠于電子病歷系統(tǒng)。

電子病歷的目標和意義從目前來說并不在于要取代紙張病歷，電子病歷的發(fā)展目標主要是加強醫(yī)患間的信息流通，提供紙張病歷無法提供的服務，從更深層次上提高健康信息的功能服務性，從而提高醫(yī)療質量和健康信息效益。

二、電子病歷的法律地位如何

提到電子病歷的身份，有兩個關鍵的時間是不能回避的——2002年和2005年。2002年4月份新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺，其中并未提及電子病歷，它明確規(guī)定我國在醫(yī)療糾紛的民事訴訟中實行“舉證倒置”，這意味著如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院方必須出示證據(jù)證明自己是無辜的。

病歷是醫(yī)療糾紛中最關鍵的證據(jù)，因此醫(yī)院對待病歷的態(tài)度更加謹慎。同時，衛(wèi)生部頒布與條例相配套的七個規(guī)章，其中“病歷書寫基本規(guī)范”對病歷做了極為嚴謹和細致的要求，詳盡到寫病歷要用哪種墨水，但對電子病歷卻只字未提，是一部完全針對傳統(tǒng)紙質病歷頒布的部門規(guī)章。

電子病歷是在《電子簽名法》的調(diào)節(jié)范圍之內(nèi)，沒有這部大法，電子病歷的推廣是不可想象的。但是它不能解決所有問題，因為沒有專門針對電子病歷的法律法規(guī)，涉及到一些具體問題的時候，不好操作。

從那時至今，我國一直沒有哪部法律把“電子病歷”明確寫進去，電子病歷的法律地位也一直懸而未決。雖然全國各地陸續(xù)有醫(yī)院開始用電子病歷，但是沒有“名分”終究影響了電子病歷推廣和實施。

按照舉證責任倒置的原則，一旦有糾紛，如果患者懷疑電子病歷的真實性，醫(yī)院要拿出足夠的證據(jù)，證明電子病歷的真實完整性。

目前，很多醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)從技術上來講，是可以記錄修改痕跡的，通過系統(tǒng)日志，系統(tǒng)可以準確記錄修改的內(nèi)容和時間以及修改人。但是很多醫(yī)院的負責人還是會有這樣的擔心，電子病歷系統(tǒng)的使用者是醫(yī)院，軟硬件的歸屬方也是醫(yī)院，加上舉證責任倒置，萬一出現(xiàn)問題要對簿公堂，醫(yī)院會很被動。

目前，電子病歷在我國沒有得到法律上的認可和保障，對其安全性沒有統(tǒng)一的法規(guī)，尤其是舉證倒置制度的實施，患者法律意識不斷增強，醫(yī)患雙方圍繞病歷舉證的真實完整性將會引發(fā)更多的醫(yī)療糾紛。