醫(yī)療糾紛民事上訴狀

上訴人：姓名____，性別____，出生年月____，民族____，工作單位____，職業(yè)____，住址________，聯(lián)系電話________。

被上訴人：?jiǎn)挝幻Q________（要寫(xiě)全稱），地址________，聯(lián)系電話________，法定代表人（負(fù)責(zé)人）：姓名____，職務(wù)____。

上訴人因_____一案，不服____人民法院__年_月_日（__）民初字第_號(hào)民事判決（裁定）書(shū)，現(xiàn)提出上訴。

上訴請(qǐng)求：

1、________________

2、________________

事實(shí)和理由：

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

此致

______市中級(jí)人民法院

上訴人：______

___年___月___日

附：1、本狀副本__份；

2、證據(jù)材料一部。