醫(yī)療糾紛起訴狀

原告_____，性別____，____年____ 月___ 日出生，____族，通訊地址：______省______市_______，聯(lián)系電話：_______ ，郵政編碼：________；

原告 （受害人的配偶），性別___，____年____ 月____ 日出生，____族，通訊地址：_____省_____市_____，聯(lián)系電話：_____ ，郵政編碼：_______；

被告_________（醫(yī)院）， 地址_____________： 電話：____________ 郵 編：_________，法定代表人________，職位_____________；

訴訟請求：

1、確認被告醫(yī)院在整個治療、護理過程中存在醫(yī)療過錯行為，判令被告賠償原告損失_________元；其中：死亡賠償金_________元、喪葬費_________元、被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費_________元、精神損害賠償金_________萬元、；以上各項共計：_________元。

2、由被告承擔本案的全部訴訟費用。

事實和理由：

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

原告認為，__________________________________________________________________________________________根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第一百零六條、第一百一十九條的規(guī)定，被告應當對此承擔損害賠償責任。

根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，要求被告賠償原告死亡賠償金_________元、喪葬費_________ 元、被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費_________元；根據(jù)《最高人民法院關于民事侵權精神損害賠償若干問題的解釋》有關規(guī)定，原告還要求被告賠償精神損害撫慰金_________萬元。以上各項損失共計_________元。請求人民法院支持原告的訴訟請求。

此 致

_________人民法院

附：本訴狀副本2份

證據(jù)材料1份

起訴人：_________

_____年_____ 月_____ 日