案例簡介：不寫門診病歷開處方藥致患者死亡，醫(yī)院被訴

2011年6月21日上午10時許，高女士的兒子趙某在永登縣某醫(yī)院門診就診時，醫(yī)生向趙某開具一份處方箋，處方載明：“姓名、性別、年齡，以及臨床診斷為‘頑固性失眠’。安定10㎎×4支，10㎎/日”。趙某取藥后帶出醫(yī)院使用。當(dāng)晚20時許，趙的女友發(fā)現(xiàn)其渾身發(fā)抖，立即將趙某送往永登縣某醫(yī)院，但在入院前趙某已經(jīng)死亡。發(fā)生不幸后，患方認(rèn)為由于醫(yī)方?jīng)]有進(jìn)行檢查，沒有門診病歷，就按照“頑固性失眠”開具“安定”注射液，讓患者帶出醫(yī)院使用，正是這一行為，造成慘痛的死亡結(jié)果。蘭州醫(yī)學(xué)會鑒定分析意見為，“經(jīng)醫(yī)患雙方陳述、答辯、專家組質(zhì)詢，討論、投票一致認(rèn)定不構(gòu)成醫(yī)療事故。但醫(yī)方在診療中存在缺陷，管理不到位，造成無門診病歷及搶救記錄。”2014年4月9日，患方訴至法院，要求永登縣某醫(yī)院賠付277692.80元。

法院判決：醫(yī)院不寫病歷承擔(dān)30%責(zé)任

原審法院審理后認(rèn)為，醫(yī)院在診療過程中，未建立相應(yīng)的門診病歷資料和搶救記錄，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，法院可以推定被告永登縣醫(yī)院的診療行為存在過錯，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的過錯賠償責(zé)任。而死者趙某未遵醫(yī)囑，在死亡前注射了4支“地西泮”，并在就診時隱瞞了吸毒史，故趙某對其死亡也存在過錯，也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的過錯責(zé)任。法院一審判決，被告永登縣某醫(yī)院承擔(dān)30%責(zé)任，賠償高某喪葬費、死亡賠償金等共計34358.25元。宣判后，永登縣某醫(yī)院不服，向蘭州市中院提起上訴，蘭州市中院終審判決“駁回上訴，維持原判。”

律師說法：醫(yī)院不寫病歷法院可推定其有過錯

《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療行為實行的是“過錯責(zé)任原則”，第五十四條規(guī)定，“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”。但在特殊情況下，有條件的適用過錯推定原則，這也是按照“公平原則”來進(jìn)行舉證責(zé)任分配的，第五十八條規(guī)定，“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”也就是說，在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)行為有明顯的違法，或者不能提供相關(guān)病歷資料的，就可以直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯，醫(yī)院就應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。這一點，法院可以實行“推定”。

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