一、住院病歷的書寫要求

（一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。

（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。

（四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。

（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

二、病歷被醫(yī)院篡改怎么辦

衛(wèi)生部對陜西省衛(wèi)生廳“關于《醫(yī)療事故處理辦法》第二十三條有關問題的請示”的答復中規(guī)定：“病員及家屬提出醫(yī)療單位或有關當事人有違反《醫(yī)療事故處理辦法》第二十三條規(guī)定，涂改、偽造病案行為的，醫(yī)療事故技術鑒定委員會認為有必要，可以向司法部門或有關部門申請文檢。文檢費暫由申請人支付。如確系涂改、偽造病案，由實施涂改、偽造行為一方承擔文檢費用?！薄搬t(yī)療事故技鑒定的依據(jù)。但病歷的正常補記和上級醫(yī)師查房修改（應保存原有字跡清晰可辨）不屬此列。若去除涂改、偽造部分后，病案無法進行鑒定，醫(yī)療事故技術委員會可不予鑒定，由當事人直接向人民法院提請追究其相應的。”

據(jù)此，當事人可以就病歷向司法部門或有關部門申請文檢，進行司法鑒定。如果通過文檢能夠鑒定出病歷確實不是原始病歷，可以依此證據(jù)向醫(yī)療事故技術鑒定委員會申請重新鑒定，根據(jù)重新作出的醫(yī)療事故鑒定結論，由原主管衛(wèi)生行政部門作出處理決定。對于衛(wèi)生行政部門的處理決定，可以向法院提起。

同時，對醫(yī)療事故技術鑒定委員會的鑒定結論不服的，或醫(yī)療事故技術委員會不予鑒定的，也可直接向當?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V，要求醫(yī)院承擔責任。