一、病歷是指什么

病歷即醫(yī)療紀(jì)錄的集合，是民眾至醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的所有醫(yī)事相關(guān)紀(jì)錄。病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。

病歷資料來源基本上是由醫(yī)務(wù)人員，如醫(yī)師、護(hù)理師、醫(yī)技、麻配師、復(fù)健師、營養(yǎng)師等，在問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片、檢查結(jié)果等資料。

病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫(yī)師對病情的分析、診斷、治療、護(hù)理的過程，對預(yù)后的估計(jì)，以及各級醫(yī)師查房和會診的意見。因此，病歷既是病情的實(shí)際記錄，也是醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映。

隨著資訊科技的進(jìn)步，部份醫(yī)療院所開始導(dǎo)入電子病歷，醫(yī)務(wù)人員改以電腦或是pda等裝置記錄病歷及開立藥方，x光片改以電腦檔案儲存。

二、醫(yī)院篡改病人的病歷怎么處理

發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生篡改病歷，將直接定性為?；颊呖梢员４嬖疾v復(fù)印件舉證或者申請公安部門痕檢鑒定。據(jù)了解，現(xiàn)行的醫(yī)療事故鑒定針對醫(yī)生篡改病歷的規(guī)定是，若醫(yī)生篡改病歷的行為或后果直接導(dǎo)致了病人病情惡化，甚至更嚴(yán)重的情況時(shí)，才會認(rèn)定是醫(yī)療事故。

發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，針對醫(yī)生篡改病歷的做法，趙明鋼建議，患者有權(quán)利索取病歷復(fù)印件，可以作為原始資料保存舉證，也可向公安、司法部門獨(dú)立的鑒定機(jī)構(gòu)申請痕檢鑒定。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司、政法司聯(lián)合下發(fā)的通知，凡是證實(shí)到病歷被偽造過的，將直接定性為醫(yī)療事故，其等級、責(zé)任具體另行討論，該文件有待衛(wèi)生部的證實(shí)和下發(fā)，對于醫(yī)生的病歷的規(guī)范也將起到一定的約束作用。