一、醫(yī)療糾紛歸責原則是什么

從現(xiàn)行法律法規(guī)的具體規(guī)定看，我國醫(yī)療糾紛賠償責任的承擔主要采用過錯責任原則，同時也采用過錯推定責任、公平責任和嚴格責任等原則。

1、過錯責任原則

過錯責任是指以是否存在過錯作為是否承擔損害賠償責任和責任范圍的唯一構(gòu)成要件。我國《民法通則》第106條第2款規(guī)定：“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的，應當承擔民事責任?！边@就是過錯責任原則在我國民法中的體現(xiàn)。如前所述，一般侵權行為的構(gòu)成要件包括四項：侵權行為、損害后果、侵權行為與損害后果之間的因果關系、侵權人主觀過錯。多數(shù)醫(yī)療糾紛案件的歸責原則屬于這一類。

2、過錯推定責任原則

過錯推定責任原則是指侵權行為發(fā)生后，受害人只須證明自己的損害后果與侵權人有關系，不需要證明侵權人有無過錯，而侵權人必須證明其行為沒有過錯，如果不能證明自己無過錯，法律上即推定其有過錯。

2002年4月1正式實施的《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔?！?/p>

這是我國把過錯推定責任原則以司法解釋的形式適用到醫(yī)療領域的侵權行為，只要患者提出侵權事實和理由，醫(yī)療機構(gòu)就必須負擔舉證責任，證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯，否則承擔不利法律后果，這種負擔舉證責任的方式在民事法學上稱作“舉證責任倒置”。

3、公平責任原則

我國《民法通則》第132條“當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據(jù)實際情況，由當事人分擔民事責任”。這條法律規(guī)定實際是公平責任原則的定義，即在損害事實發(fā)生后，如果相關當事人都沒有過錯的，法院要以公平原則作為衡量的價值標準，根據(jù)實際情況，由當事人分擔損失，給受害人合理公平的司法救濟。

實踐中，對于不存在診療過失但確有損害結(jié)果醫(yī)療糾紛，如麻醉意外，手術并發(fā)癥，藥品不良反應等，法院通常會采用公平責任原則。

4、嚴格責任原則

《合同法》第107條規(guī)定“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當承擔繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任”，這是我國法律采用嚴格責任原則的直接規(guī)定，當事人違約后只要沒有法定的免責事由即要負損害賠償責任，主觀上無過錯不能成為其抗辯事由。

有人主張嚴格責任原則不同于無過錯責任和絕對責任，但根據(jù)《black’slawdictionary》，實際上三種概念是完全相同的，只是名詞不同而已。我國法院適用嚴格責任原則審理醫(yī)療糾紛案件的不多見。

二、醫(yī)療事故怎么認定

醫(yī)療事故損害賠償責任的構(gòu)成，學術界有不同的看法。第一，四要件說，主張按侵權責任的一般構(gòu)成要件要求，即須具備損害事實、違法行為、因果關系和主觀過錯。第二，五要件說，主張除包括四要件說內(nèi)容外，還包括主體是醫(yī)務人員。第三，六要件說，主張依據(jù)《條例》第2條規(guī)定，除包括五要件說內(nèi)容外還包括主體醫(yī)療機構(gòu)，以及醫(yī)療事故發(fā)生在醫(yī)療活動中。

每種主張都有其積極的意義，但也有自身的缺陷。第一種觀點，忽視了醫(yī)療事故損害賠償責任的特點，將侵權責任的一般要件與醫(yī)療事故損害賠償責任構(gòu)成要件等同起來，不可取。第二種觀點，遺漏了醫(yī)療事故行為主體即醫(yī)療機構(gòu)，與我國民事立法的基本原理和侵權行為規(guī)范不相符。即任何人都應對自己的行為所導致的損害事實承擔侵權責任，除非行為人因不可抗力或歸責于他人。同時，將醫(yī)療事故的發(fā)生僅限制在診療護理過程中也不合理。因為如果醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在患者受到危害或嚴重疾病時拒絕采取措施搶救，盡管這時與患者之間并沒有形成診療護理過程，但仍應構(gòu)成醫(yī)療事故，這是因為在此時他們不僅負有救死扶傷的義務，而且是現(xiàn)代社會基于對基本人權的保障而規(guī)定的強制性締約義務。第三種觀點，比較全面地闡述了構(gòu)成醫(yī)療事故損害賠償責任要件，但有照搬醫(yī)療事故行政責任構(gòu)成要件之嫌，同時，將醫(yī)療事故必須發(fā)生在醫(yī)療活動中作為構(gòu)成醫(yī)療損害賠償?shù)谋貍湟行┣吠?。所以，醫(yī)療事故損害賠償有其特殊性，其要件為：

1、行為人應具備責任能力

醫(yī)療事故行為人除了符合一般侵權行為人規(guī)定外，還有其獨特的身份，即國外立法中所稱的專家責任。因此，醫(yī)療事故損害賠償責任行為人只能是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員。所謂醫(yī)療機構(gòu)，指依照我國醫(yī)療管理條例的規(guī)定取得醫(yī)療機構(gòu)職業(yè)許可證的機構(gòu)。這些機構(gòu)共分12類，此外，中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)屬于醫(yī)療事故的行為主體之列。醫(yī)務人員是指醫(yī)療事故行為人必須是經(jīng)過考核和衛(wèi)生行政管理機關批準或承認，取得相應資格的各級各類衛(wèi)生技術人員，還應包括從事醫(yī)療管理、后勤服務等人員。

2、行為的違法性

所指行為的違法性，有的學者認為就是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員違反醫(yī)療規(guī)章的行為，有的學者則認為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。我認為，這些提法混淆了醫(yī)療事故行政責任構(gòu)成要件與醫(yī)療事故損害賠償民事責任構(gòu)成要件的規(guī)定，后者的違法性應包含兩層含義：其一，指醫(yī)療行為違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，如果嚴格依照醫(yī)療規(guī)章從事醫(yī)療行為，不可能造成醫(yī)療事故，即使造成患者的某種損害，也是醫(yī)療意外，不構(gòu)成醫(yī)療事故。其二，指醫(yī)療行為違反了國家關于保護民事主體合法權益不受侵害的法律規(guī)定。我國《民法通則》明文規(guī)定，公民的身體權、健康權、生命權受到法律保護，不受任何非法侵害。醫(yī)療行為造成公民生命健康權的損害，違反了國家法律，具有違法性。

在司法實踐中，應當注意的是治療護理規(guī)范和常規(guī)的確認。對此，衛(wèi)生行政管理部門應對不同病類盡快制訂相應的治療護理規(guī)范及常規(guī)，以便于實踐中操作。

3、行為人主觀上的過失

指行為人在醫(yī)療活動中的過失。首先，醫(yī)療機構(gòu)作為責任人，也應有過失，但這種過失是監(jiān)督、管理不周的過失，采取推定形式，醫(yī)護人員不個有過失者，不構(gòu)成醫(yī)療事故責任。其次，有人認為醫(yī)療過失包括行為人由于疏忽大意過失和過于自信過失兩種心理狀態(tài)所造成的危害結(jié)果。我認為，這種按照刑法對過失分類的方法對民事侵權責任中過失分類有些欠妥。第一，兩者的目的不同。刑法在于通過適用國家公權力，對具有社會危害性的犯罪行為加以處罰；而民法尤其是侵權行為法的目的在于合理地分配損害，為受害人提供求濟。第二，兩者采用的標準不同。在刑法上因為沒有過失（主觀）而不構(gòu)成犯罪行為，在民法中的醫(yī)療事故損害賠償卻因為有了過失（客觀）而構(gòu)成侵權行為，行為人須承擔損害賠償責任。第三，兩者處理責任不同。醫(yī)療事故損害賠償?shù)呢熑物@然比刑事責任要輕。因此，出于更加有效地保護患者合法權益的角度考慮，應當采取民法尤其是侵權法中過失的認定標準而摒棄刑法中的主觀過失理論。

審判實踐中，對過失判斷標準既要借鑒國外的先進經(jīng)驗，又要結(jié)合我國的實際，主要采取兩個判斷標準。首先，以是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為標準。人民法院可以據(jù)此作為判斷醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的行為具有過失依據(jù)，除非其反證自己沒有過失。其次，以合理的技能與注意為標準。人民法院在審理醫(yī)療事故損害賠償案件中，如果發(fā)現(xiàn)沒有違反第一個標準，則要依據(jù)事實判定醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在對患者進行醫(yī)療活動中，是否已盡到符合其相應專業(yè)要求的注意、學識和職能標準。尤其是看其所負有的高度注意義務，如果符合了，不應認定其有過失，否則，就應承擔責任。

4、行為人的損害結(jié)果

醫(yī)療事故損害的是患者的生命權、健康權，損害結(jié)果主要包括患者因醫(yī)療事故造成的物質(zhì)利益損失和精神利益的損害。依照《條例》，損害事實主要包括四級：一級造成患者死亡或重度殘廢；二級造成患者中度殘廢或嚴重功能障礙；三級造成患者輕度殘廢或一般功能障礙；四級造成患者明顯人身損害的其他后果。此外，還包括醫(yī)療事故造成患者及其近親屬精神創(chuàng)傷和精神痛苦，即精神損害撫慰金。

5、損害結(jié)果與行為人之間的因果關系

醫(yī)療事故損害賠償責任中的因果關系是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的不法行為與患者的損害之間有著客觀的、合乎規(guī)律的內(nèi)在聯(lián)系。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員只有在因果關系存在的條件下才為其過失行為之損害負賠償之責，反之，不負任何責任。由于醫(yī)療事故損害賠償案件的技術性、專業(yè)性比較強，在司法實踐中，認定因果關系比較困難，對此我認為，對其責任認定應以司法鑒定為依據(jù)。

此外，《條例》新增加了患者依法享有知情權和選擇的規(guī)定。當然，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員侵害了患者的這些權利，是否會導致醫(yī)療事故損害結(jié)果發(fā)生？對此，我認為，應根據(jù)不同情況區(qū)別對待，主要是審查侵害這些權利與患者人身損害有無必然的因果關系。如果沒有內(nèi)在的因果關系，則屬于一般的侵權行為而非醫(yī)療事故損害行為。