一、醫(yī)療糾紛歸責(zé)原則是什么

從現(xiàn)行法律法規(guī)的具體規(guī)定看，我國(guó)醫(yī)療糾紛賠償責(zé)任的承擔(dān)主要采用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，同時(shí)也采用過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任、公平責(zé)任和嚴(yán)格責(zé)任等原則。

1、過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則

過(guò)錯(cuò)責(zé)任是指以是否存在過(guò)錯(cuò)作為是否承擔(dān)損害賠償責(zé)任和責(zé)任范圍的唯一構(gòu)成要件。我國(guó)《民法通則》第106條第2款規(guī)定：“公民、法人由于過(guò)錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?！边@就是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則在我國(guó)民法中的體現(xiàn)。如前所述，一般侵權(quán)行為的構(gòu)成要件包括四項(xiàng)：侵權(quán)行為、損害后果、侵權(quán)行為與損害后果之間的因果關(guān)系、侵權(quán)人主觀過(guò)錯(cuò)。多數(shù)醫(yī)療糾紛案件的歸責(zé)原則屬于這一類。

2、過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則

過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則是指侵權(quán)行為發(fā)生后，受害人只須證明自己的損害后果與侵權(quán)人有關(guān)系，不需要證明侵權(quán)人有無(wú)過(guò)錯(cuò)，而侵權(quán)人必須證明其行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，如果不能證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)，法律上即推定其有過(guò)錯(cuò)。

2002年4月1正式實(shí)施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)。”

這是我國(guó)把過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則以司法解釋的形式適用到醫(yī)療領(lǐng)域的侵權(quán)行為，只要患者提出侵權(quán)事實(shí)和理由，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就必須負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，證明自己的醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，否則承擔(dān)不利法律后果，這種負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任的方式在民事法學(xué)上稱作“舉證責(zé)任倒置”。

3、公平責(zé)任原則

我國(guó)《民法通則》第132條“當(dāng)事人對(duì)造成損害都沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任”。這條法律規(guī)定實(shí)際是公平責(zé)任原則的定義，即在損害事實(shí)發(fā)生后，如果相關(guān)當(dāng)事人都沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，法院要以公平原則作為衡量的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)損失，給受害人合理公平的司法救濟(jì)。

實(shí)踐中，對(duì)于不存在診療過(guò)失但確有損害結(jié)果醫(yī)療糾紛，如麻醉意外，手術(shù)并發(fā)癥，藥品不良反應(yīng)等，法院通常會(huì)采用公平責(zé)任原則。

4、嚴(yán)格責(zé)任原則

《合同法》第107條規(guī)定“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任”，這是我國(guó)法律采用嚴(yán)格責(zé)任原則的直接規(guī)定，當(dāng)事人違約后只要沒(méi)有法定的免責(zé)事由即要負(fù)損害賠償責(zé)任，主觀上無(wú)過(guò)錯(cuò)不能成為其抗辯事由。

有人主張嚴(yán)格責(zé)任原則不同于無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任和絕對(duì)責(zé)任，但根據(jù)《black’slawdictionary》，實(shí)際上三種概念是完全相同的，只是名詞不同而已。我國(guó)法院適用嚴(yán)格責(zé)任原則審理醫(yī)療糾紛案件的不多見(jiàn)。

二、醫(yī)療事故怎么認(rèn)定

醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任的構(gòu)成，學(xué)術(shù)界有不同的看法。第一，四要件說(shuō)，主張按侵權(quán)責(zé)任的一般構(gòu)成要件要求，即須具備損害事實(shí)、違法行為、因果關(guān)系和主觀過(guò)錯(cuò)。第二，五要件說(shuō)，主張除包括四要件說(shuō)內(nèi)容外，還包括主體是醫(yī)務(wù)人員。第三，六要件說(shuō)，主張依據(jù)《條例》第2條規(guī)定，除包括五要件說(shuō)內(nèi)容外還包括主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及醫(yī)療事故發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中。

每種主張都有其積極的意義，但也有自身的缺陷。第一種觀點(diǎn)，忽視了醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任的特點(diǎn)，將侵權(quán)責(zé)任的一般要件與醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任構(gòu)成要件等同起來(lái)，不可取。第二種觀點(diǎn)，遺漏了醫(yī)療事故行為主體即醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與我國(guó)民事立法的基本原理和侵權(quán)行為規(guī)范不相符。即任何人都應(yīng)對(duì)自己的行為所導(dǎo)致的損害事實(shí)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，除非行為人因不可抗力或歸責(zé)于他人。同時(shí)，將醫(yī)療事故的發(fā)生僅限制在診療護(hù)理過(guò)程中也不合理。因?yàn)槿绻t(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在患者受到危害或嚴(yán)重疾病時(shí)拒絕采取措施搶救，盡管這時(shí)與患者之間并沒(méi)有形成診療護(hù)理過(guò)程，但仍應(yīng)構(gòu)成醫(yī)療事故，這是因?yàn)樵诖藭r(shí)他們不僅負(fù)有救死扶傷的義務(wù)，而且是現(xiàn)代社會(huì)基于對(duì)基本人權(quán)的保障而規(guī)定的強(qiáng)制性締約義務(wù)。第三種觀點(diǎn)，比較全面地闡述了構(gòu)成醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任要件，但有照搬醫(yī)療事故行政責(zé)任構(gòu)成要件之嫌，同時(shí)，將醫(yī)療事故必須發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中作為構(gòu)成醫(yī)療損害賠償?shù)谋貍湟行┣吠住Ｋ?，醫(yī)療事故損害賠償有其特殊性，其要件為：

1、行為人應(yīng)具備責(zé)任能力

醫(yī)療事故行為人除了符合一般侵權(quán)行為人規(guī)定外，還有其獨(dú)特的身份，即國(guó)外立法中所稱的專家責(zé)任。因此，醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任行為人只能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。所謂醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指依照我國(guó)醫(yī)療管理?xiàng)l例的規(guī)定取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證的機(jī)構(gòu)。這些機(jī)構(gòu)共分12類，此外，中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于醫(yī)療事故的行為主體之列。醫(yī)務(wù)人員是指醫(yī)療事故行為人必須是經(jīng)過(guò)考核和衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或承認(rèn)，取得相應(yīng)資格的各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員，還應(yīng)包括從事醫(yī)療管理、后勤服務(wù)等人員。

2、行為的違法性

所指行為的違法性，有的學(xué)者認(rèn)為就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療規(guī)章的行為，有的學(xué)者則認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。我認(rèn)為，這些提法混淆了醫(yī)療事故行政責(zé)任構(gòu)成要件與醫(yī)療事故損害賠償民事責(zé)任構(gòu)成要件的規(guī)定，后者的違法性應(yīng)包含兩層含義：其一，指醫(yī)療行為違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，如果嚴(yán)格依照醫(yī)療規(guī)章從事醫(yī)療行為，不可能造成醫(yī)療事故，即使造成患者的某種損害，也是醫(yī)療意外，不構(gòu)成醫(yī)療事故。其二，指醫(yī)療行為違反了國(guó)家關(guān)于保護(hù)民事主體合法權(quán)益不受侵害的法律規(guī)定。我國(guó)《民法通則》明文規(guī)定，公民的身體權(quán)、健康權(quán)、生命權(quán)受到法律保護(hù)，不受任何非法侵害。醫(yī)療行為造成公民生命健康權(quán)的損害，違反了國(guó)家法律，具有違法性。

在司法實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)注意的是治療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的確認(rèn)。對(duì)此，衛(wèi)生行政管理部門(mén)應(yīng)對(duì)不同病類盡快制訂相應(yīng)的治療護(hù)理規(guī)范及常規(guī)，以便于實(shí)踐中操作。

3、行為人主觀上的過(guò)失

指行為人在醫(yī)療活動(dòng)中的過(guò)失。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為責(zé)任人，也應(yīng)有過(guò)失，但這種過(guò)失是監(jiān)督、管理不周的過(guò)失，采取推定形式，醫(yī)護(hù)人員不個(gè)有過(guò)失者，不構(gòu)成醫(yī)療事故責(zé)任。其次，有人認(rèn)為醫(yī)療過(guò)失包括行為人由于疏忽大意過(guò)失和過(guò)于自信過(guò)失兩種心理狀態(tài)所造成的危害結(jié)果。我認(rèn)為，這種按照刑法對(duì)過(guò)失分類的方法對(duì)民事侵權(quán)責(zé)任中過(guò)失分類有些欠妥。第一，兩者的目的不同。刑法在于通過(guò)適用國(guó)家公權(quán)力，對(duì)具有社會(huì)危害性的犯罪行為加以處罰；而民法尤其是侵權(quán)行為法的目的在于合理地分配損害，為受害人提供求濟(jì)。第二，兩者采用的標(biāo)準(zhǔn)不同。在刑法上因?yàn)闆](méi)有過(guò)失（主觀）而不構(gòu)成犯罪行為，在民法中的醫(yī)療事故損害賠償卻因?yàn)橛辛诉^(guò)失（客觀）而構(gòu)成侵權(quán)行為，行為人須承擔(dān)損害賠償責(zé)任。第三，兩者處理責(zé)任不同。醫(yī)療事故損害賠償?shù)呢?zé)任顯然比刑事責(zé)任要輕。因此，出于更加有效地保護(hù)患者合法權(quán)益的角度考慮，應(yīng)當(dāng)采取民法尤其是侵權(quán)法中過(guò)失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)而摒棄刑法中的主觀過(guò)失理論。

審判實(shí)踐中，對(duì)過(guò)失判斷標(biāo)準(zhǔn)既要借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，又要結(jié)合我國(guó)的實(shí)際，主要采取兩個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)。首先，以是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為標(biāo)準(zhǔn)。人民法院可以據(jù)此作為判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為具有過(guò)失依據(jù)，除非其反證自己沒(méi)有過(guò)失。其次，以合理的技能與注意為標(biāo)準(zhǔn)。人民法院在審理醫(yī)療事故損害賠償案件中，如果發(fā)現(xiàn)沒(méi)有違反第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，則要依據(jù)事實(shí)判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)中，是否已盡到符合其相應(yīng)專業(yè)要求的注意、學(xué)識(shí)和職能標(biāo)準(zhǔn)。尤其是看其所負(fù)有的高度注意義務(wù)，如果符合了，不應(yīng)認(rèn)定其有過(guò)失，否則，就應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

4、行為人的損害結(jié)果

醫(yī)療事故損害的是患者的生命權(quán)、健康權(quán)，損害結(jié)果主要包括患者因醫(yī)療事故造成的物質(zhì)利益損失和精神利益的損害。依照《條例》，損害事實(shí)主要包括四級(jí)：一級(jí)造成患者死亡或重度殘廢；二級(jí)造成患者中度殘廢或嚴(yán)重功能障礙；三級(jí)造成患者輕度殘廢或一般功能障礙；四級(jí)造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果。此外，還包括醫(yī)療事故造成患者及其近親屬精神創(chuàng)傷和精神痛苦，即精神損害撫慰金。

5、損害結(jié)果與行為人之間的因果關(guān)系

醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任中的因果關(guān)系是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的不法行為與患者的損害之間有著客觀的、合乎規(guī)律的內(nèi)在聯(lián)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員只有在因果關(guān)系存在的條件下才為其過(guò)失行為之損害負(fù)賠償之責(zé)，反之，不負(fù)任何責(zé)任。由于醫(yī)療事故損害賠償案件的技術(shù)性、專業(yè)性比較強(qiáng)，在司法實(shí)踐中，認(rèn)定因果關(guān)系比較困難，對(duì)此我認(rèn)為，對(duì)其責(zé)任認(rèn)定應(yīng)以司法鑒定為依據(jù)。

此外，《條例》新增加了患者依法享有知情權(quán)和選擇的規(guī)定。當(dāng)然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員侵害了患者的這些權(quán)利，是否會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療事故損害結(jié)果發(fā)生？對(duì)此，我認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)不同情況區(qū)別對(duì)待，主要是審查侵害這些權(quán)利與患者人身?yè)p害有無(wú)必然的因果關(guān)系。如果沒(méi)有內(nèi)在的因果關(guān)系，則屬于一般的侵權(quán)行為而非醫(yī)療事故損害行為。