刑事自訴狀
自訴人：×××(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、住址)
被告人：×××(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、住址)
案由和訴訟請求：
(寫明控告的罪名和具體要求，例如，若是傷害案，案由則寫：故意傷害;訴訟請求：一、要求依法追究刑事責任;二、要求賠償損失×××元)
事實和理由：
(寫明被告人犯罪行為的時間、地點、手段、情節(jié)和危害后果等案件情況，并寫明起訴的法律依據(jù))
證據(jù)和證據(jù)來源(如有證人，應當寫明證人姓名和住址)
此致
××××人民法院
自訴人：×××(簽字或者蓋章)
×年×月×日
刑事附帶民事自訴狀
自訴人：（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、家庭住址、 聯(lián)系方式）
被告人：（同上）
案由：（罪名、賠償）
訴訟請求：
1、依法追究被告人ΧΧ的刑事責任
2、請求被告人賠償損失費ΧΧ元。
事實和理由：（寫明整個案件的起因、經(jīng)過、造成的后果等，并根據(jù)法律和法規(guī)，列出追究被告人的刑事責任和要求賠償?shù)囊罁?jù)。證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址）
此致
××××人民法院
自訴人：×××(簽字或者蓋章)
×年×月×日
