刑事自訴狀(樣式一)
自訴人：姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)、工作單位和職務、住址等
被告人：姓名、性別等情況，出生年月日不詳者可寫其年齡
案由：被告人被控告的罪名
訴訟請求：
具體的訴訟請求。
事實與理由：
被告人犯罪的時間、地點、侵害的客體、動機、目的、情節(jié)、手段及造成的后果，理由應闡明被告人構成犯罪的罪名和法律依據(jù)。
證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址：
主要證據(jù)及其來源，證人姓名和住址。如證據(jù)、證人在事實部分已經(jīng)寫明，此處只需點明證據(jù)名稱、證人詳細住址
此致
＿＿＿＿＿＿＿人民法院
自訴人：
代書人：
年月日
附：本訴狀副本＿＿＿＿＿份
