私募基金投資者風(fēng)險調(diào)查問卷

（個人版內(nèi)容與格式指引）

[格式示例如下，調(diào)查問卷須包含但不限于以下內(nèi)容]

投資者姓名：____________     填寫日期：_____________

風(fēng)險提示：私募基金投資需承擔(dān)各類風(fēng)險，本金可能遭受損失。同時，私募基金投資還要考慮市場風(fēng)險、信用風(fēng)險、流動性風(fēng)險、操作風(fēng)險等各類投資風(fēng)險。您在基金認(rèn)購過程中應(yīng)當(dāng)注意核對自己的風(fēng)險識別和風(fēng)險承受能力，選擇與自己風(fēng)險識別能力和風(fēng)險承受能力相匹配的私募基金。

以下一系列問題可在您選擇合適的私募基金前，協(xié)助評估您的風(fēng)險承受能力、理財方式及投資目標(biāo)。

請簽字承諾您是為自己購買私募基金產(chǎn)品【      】

請簽字確認(rèn)您符合以下何種合格投資者財務(wù)條件：

符合金融資產(chǎn)不低于300萬元（金融資產(chǎn)包括銀行存款、股票、債券、基金份額、資產(chǎn)管理計劃、銀行理財產(chǎn)品、信托計劃、保險產(chǎn)品、期貨權(quán)益等）【      】

符合最近三年個人年均收入不低于50萬元【      】

問卷應(yīng)至少涵蓋以下幾方面：

一、基本信息，包含身份信息、聯(lián)系方式、年齡（了解客戶對收入的需要和投資期限）、學(xué)歷（了解客戶的專業(yè)背景）、職業(yè)（了解客戶的職業(yè)背景）等。

樣題：

1、您的姓名【      】    聯(lián)系方式【               】

證件類型【      】    證件號碼【               】

2、您的年齡介于

A  18-30歲

B  31-50歲

C  51-65歲

D  高于65歲

3、你的學(xué)歷

A  高中及以下

B  中?；虼髮?/p>

C  本科

D  碩士及以上

4、您的職業(yè)為

A  無固定職業(yè)

B  專業(yè)技術(shù)人員

C  一般企事業(yè)單位員工

D  金融行業(yè)一般從業(yè)人員

二、財務(wù)狀況（了解金融資產(chǎn)狀況、最近三年個人年均收入、收入中可用于金融投資的比例等信息）。

樣題：

1、您的家庭可支配年收入為（折合人民幣）？

A  50萬元以下

B  50—100萬元

C  100—500萬元

D  500—1000萬元

E  1000萬元以上

2、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投資（儲蓄存款除外）的比例為？

A  小于10%

B  10%至25%

C  25%至50%

D  大于50%

三、投資知識（了解客戶對于金融投資知識的掌握，如由專業(yè)機(jī)構(gòu)或行業(yè)協(xié)會組織金融知識的培訓(xùn)及相關(guān)測評，通過測評的可認(rèn)為客戶為該類投資的專業(yè)投資者）及投資經(jīng)驗（了解客戶對于各類投資的參與情況，如客戶曾投資經(jīng)歷10年以上，或投資過期權(quán)、私募基金等高風(fēng)險產(chǎn)品，同時了解客戶的風(fēng)險偏好）。

樣題：

1、 您的投資知識可描述為：

A. 有限：基本沒有金融產(chǎn)品方面的知識

B. 一般：對金融產(chǎn)品及其相關(guān)風(fēng)險具有基本的知識和理解

C. 豐富：對金融產(chǎn)品及其相關(guān)風(fēng)險具有豐富的知識和理解

2、您的投資經(jīng)驗可描述為：

A、 除銀行儲蓄外，基本沒有其他投資經(jīng)驗

B、 購買過債券、保險等理財產(chǎn)品

C、 參與過股票、基金等產(chǎn)品的交易

D、 參與過權(quán)證、期貨、期權(quán)等產(chǎn)品的交易

3、您有多少年投資基金、股票、信托、私募證券或金融衍生產(chǎn)品等風(fēng)險投資品的經(jīng)驗？

A、沒有經(jīng)驗

B、少于2年

C、2至5年

D、5至10年

E、10年以上

四、投資目標(biāo)（了解客戶的投資需求及對投資收益成長性的要求）

樣題：

1、您計劃的投資期限是多久？

A、1年以下

B、1至3年

C、3至5年

D、5年以上

2、您的投資目的是？

A、資產(chǎn)保值

B、資產(chǎn)穩(wěn)健增長

C、資產(chǎn)迅速增長

五、風(fēng)險偏好（了解客戶的風(fēng)險承受能力，包括年齡、財務(wù)狀況、投資知識、投資經(jīng)驗、愿意接受的投資期限、投資目標(biāo)等及風(fēng)險偏好）。

樣題：

1、以下哪項描述最符合您的投資態(tài)度？

A、厭惡風(fēng)險，不希望本金損失，希望獲得穩(wěn)定回報

B、保守投資，不希望本金損失，愿意承擔(dān)一定幅度的收益波動

C、尋求資金的較高收益和成長性，愿意為此承擔(dān)有限本金損失

D、希望賺取高回報，愿意為此承擔(dān)較大本金損失

2、假設(shè)有兩種投資：投資A預(yù)期獲得10%的收益，可能承擔(dān)的損失非常??；投資B預(yù)期獲得30%的收益，但可能承擔(dān)較大虧損。您會怎么支配您的投資：

A、 全部投資于收益較小且風(fēng)險較小的A

B、 同時投資于A和B，但大部分資金投資于收益較小且風(fēng)險較小的A

C、 同時投資于A和B，但大部分資金投資于收益較大且風(fēng)險較大的B

D、 全部投資于收益較大且風(fēng)險較大的B

3. 您認(rèn)為自己能承受的最大投資損失是多少？

A. 10%以內(nèi)

B. 10%-30%

C. 30%-50%

D. 超過50%

[私募基金投資者風(fēng)險識別能力和承擔(dān)能力分為保守型、穩(wěn)健型，平衡型，成長型、進(jìn)取型等五大類，對應(yīng)分值表由機(jī)構(gòu)自行制定]

投資者風(fēng)險評估結(jié)果確認(rèn)書：（募集機(jī)構(gòu)填寫）

以上問題的總分為100分，根據(jù)您所選擇的問題答案，您對投資風(fēng)險的整體承受程度及您的風(fēng)險偏好總得分為：     _______分。

根據(jù)投資者風(fēng)險承受能力評估評分表的評價，您的風(fēng)險承受能力為：xx(機(jī)構(gòu)根據(jù)評級方式自己填寫)，適合您的基金產(chǎn)品評級為xx(機(jī)構(gòu)根據(jù)評級方式自己填寫)。

聲明：本人已如實填寫《私募基金投資者風(fēng)險識別能力和承受能力調(diào)查問卷（個人版）》，并了解了自己的風(fēng)險承受類型和適合購買的產(chǎn)品類型。

投資者簽字：

日期：

經(jīng)辦員：

日期：

募集機(jī)構(gòu)（蓋章）：

日期：