案情簡介：保險公司的非醫(yī)保用藥免賠條款是否有效

李某向某保險公司投保車輛商業(yè)險。在一次出行時孫某駕駛該車與行人劉某發(fā)生碰撞，造成劉某受傷，經(jīng)過交警大隊(duì)認(rèn)定，孫某負(fù)此事故全責(zé)。劉某受傷后被送往醫(yī)院救治，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)10萬元。此外，李某支出了事故拯救費(fèi)1千元，并預(yù)付劉某2千元賠償金。申請人據(jù)此要求保險公司支付保險理賠金103000元；保險公司認(rèn)為依據(jù)保險合同，保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額，因此，申請人所請求的醫(yī)藥費(fèi)應(yīng)當(dāng)剔除超出基本醫(yī)療保險范圍的賠償金額。雙方爭議在于非醫(yī)保用藥應(yīng)否予以賠付。

律師說法：費(fèi)用超基本醫(yī)保同類費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的舉證責(zé)任由保險人負(fù)責(zé)

本案中合同約定的“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”條款，一般稱為“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”?！侗ｋU法解釋》中規(guī)定，保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持。

非醫(yī)保用藥免賠，實(shí)際上屬于保險公司賠償責(zé)任的免除，保險公司應(yīng)當(dāng)對被保險人進(jìn)行提示。在保險人已經(jīng)履行了對該條款進(jìn)行提示說明義務(wù)的前提下，根據(jù)上述司法解釋，該條款約定有效。但是，保險人只是對被保險人醫(yī)療支出中超出基本醫(yī)療保險范圍的部分有權(quán)拒付保險金，并非不用承擔(dān)理賠責(zé)任。如果保險人不能提供相關(guān)證據(jù)證明醫(yī)療費(fèi)用超出基本醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的話，由保險人承擔(dān)不利的法律后果。

本案中，由于保險公司未提交證據(jù)證明劉某發(fā)生醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，因此某保險公司承擔(dān)舉證不能的后果，保險公司應(yīng)向李某全額賠付醫(yī)療費(fèi)。

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