案情簡介:車輛投保造成的損失
2012年5月25日,原告甲為名下滬BX90**出租車向被告乙保險公司投??瓦\承運人責(zé)任保險,每人責(zé)任限額為50萬元。投保單、保險單、批單特別約定條款均載明:本保單中的人身傷亡的醫(yī)療費用按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(或工傷保險)相關(guān)規(guī)定予以理算賠付。
同年9月20日,該車發(fā)生交通事故,致使坐在車內(nèi)外籍乘客丙受傷,被急救至醫(yī)院治療。后經(jīng)法院另案審理后判決甲賠償傷者醫(yī)藥費26,300.20元。2014年1月29日,甲支付該賠償費用。甲因向乙保險公司申請理賠遭拒,遂提起訴訟,要求乙保險公司支付保險賠償金26,300.20元。審理中,乙保險公司向法院提交醫(yī)療費用審核表及用藥部分的醫(yī)保核定價格,以證明傷者的醫(yī)療費用數(shù)額。該醫(yī)療費用審核表顯示,傷者治療費用總額為27,298.20元,乙保險公司核減后的金額為2,318元。
律師說法:需要支付多少費用?
批單中的特別約定條款系保險合同雙方對基本條款補充達(dá)成的合意,不是格式條款。本案所涉投保單、保險單和批單中的特別約定條款均明確了醫(yī)療費用的賠付按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(或工傷保險)相關(guān)規(guī)定確定,該約定清晰明確,不存在歧義,且投保人亦簽字確認(rèn),應(yīng)當(dāng)認(rèn)定原告對該特別約定條款是知曉的,應(yīng)受其約束。
《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》、《上海市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療項目和價格匯編(2010版)》為目前上海市現(xiàn)行有效的基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范性文件,故可以作為確定醫(yī)療保險費用的依據(jù)。乙保險公司核定的醫(yī)療費用金額中,典邁倫、羥考酮、布洛芬膠囊、氟比洛芬注射劑、尿常規(guī)分析、頭顱CT檢查(平掃)、胸部CT檢查(平掃加增強)、X線攝片、CBC全血計數(shù)、LNR凝血酶時間、部分活化凝血活酶時間等項目的核定標(biāo)準(zhǔn)和金額符合基本醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn),金額為2,198元,法院予以確認(rèn)。乙保險公司對中級護(hù)理、DDM急診部的訪問做評估管理、3M透明敷料、靜脈推注護(hù)理費、基礎(chǔ)代謝、肝功能測試等項目所作核減,未能提供明確依據(jù),核減方式也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),故法院不予支持,其應(yīng)按照實際醫(yī)療費用進(jìn)行賠付,金額為4,988.20元。上述金額合計為7,186.20元。原告主張的超出基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的其它費用,超出了合同約定賠償范圍,不予支持。乙保險公司支付甲保險金7,186.20元。
