案情簡(jiǎn)介：超出醫(yī)保范圍

2012年5月25日，原告甲為名下滬BX90**出租車(chē)向被告乙保險(xiǎn)公司投保客運(yùn)承運(yùn)人責(zé)任保險(xiǎn)，每人責(zé)任限額為50萬(wàn)元。投保單、保險(xiǎn)單、批單特別約定條款均載明：本保單中的人身傷亡的醫(yī)療費(fèi)用按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)（或工傷保險(xiǎn)）相關(guān)規(guī)定予以理算賠付。

同年9月20日，該車(chē)發(fā)生交通事故，致使坐在車(chē)內(nèi)外籍乘客丙受傷，被急救至醫(yī)院治療。后經(jīng)法院另案審理后判決甲賠償傷者醫(yī)藥費(fèi)26,300.20元。2014年1月29日，甲支付該賠償費(fèi)用。甲因向乙保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠遭拒，遂提起訴訟，要求乙保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償金26,300.20元。

審理中，乙保險(xiǎn)公司向法院提交醫(yī)療費(fèi)用審核表及用藥部分的醫(yī)保核定價(jià)格，以證明傷者的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額。該醫(yī)療費(fèi)用審核表顯示，傷者治療費(fèi)用總額為27,298.20元，乙保險(xiǎn)公司核減后的金額為2,318元。其中，典邁倫、羥考酮、布洛芬膠囊屬于醫(yī)保用藥范圍，未作核減；氟比洛芬注射劑因“限術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌癥鎮(zhèn)痛和工傷保險(xiǎn)”才屬醫(yī)保用藥，全數(shù)核減；DDM急診部的訪問(wèn)做評(píng)估管理、3M透明敷料全數(shù)核減；尿常規(guī)分析、頭顱CT檢查（平掃）、胸部CT檢查（平掃加增強(qiáng)）、X線攝片、靜脈推注護(hù)理費(fèi)、中級(jí)護(hù)理、CBC全血計(jì)數(shù)、LNR凝血酶時(shí)間、部分活化凝血活酶時(shí)間、基礎(chǔ)代謝、肝功能測(cè)試等項(xiàng)目按照乙保險(xiǎn)公司核定金額進(jìn)行核減。

另查明，根據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》，氟比洛芬注射劑為醫(yī)保限定支付項(xiàng)目，限定范圍為“術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌癥鎮(zhèn)痛和工傷保險(xiǎn)”；根據(jù)《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療項(xiàng)目和價(jià)格匯編（2010版）》，尿常規(guī)分析、頭顱CT檢查（平掃）、胸部CT檢查（平掃加增強(qiáng)）、X線攝片、CBC全血計(jì)數(shù)、LNR凝血酶時(shí)間、部分活化凝血活酶時(shí)間等項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與乙保險(xiǎn)公司核定金額基本一致；中級(jí)護(hù)理、DDM急診部的訪問(wèn)做評(píng)估管理、3M透明敷料、靜脈推注護(hù)理費(fèi)、基礎(chǔ)代謝、肝功能測(cè)試等項(xiàng)目的費(fèi)用無(wú)明確、統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

裁判結(jié)果

上海市虹口區(qū)人民法院于2014年10月23日作出（2014）虹民五(商)初字第401號(hào)民事判決：乙保險(xiǎn)公司支付甲保險(xiǎn)金7,186.20元。雙方當(dāng)事人均未提起上訴，判決已發(fā)生法律效力。

律師說(shuō)法：損失能否得到支持？

批單中的特別約定條款系保險(xiǎn)合同雙方對(duì)基本條款補(bǔ)充達(dá)成的合意，不是格式條款。本案所涉投保單、保險(xiǎn)單和批單中的特別約定條款均明確了醫(yī)療費(fèi)用的賠付按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)（或工傷保險(xiǎn)）相關(guān)規(guī)定確定，該約定清晰明確，不存在歧義，且投保人亦簽字確認(rèn)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定原告對(duì)該特別約定條款是知曉的，應(yīng)受其約束。

《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》、《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療項(xiàng)目和價(jià)格匯編（2010版）》為目前上海市現(xiàn)行有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范性文件，故可以作為確定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的依據(jù)。乙保險(xiǎn)公司核定的醫(yī)療費(fèi)用金額中，典邁倫、羥考酮、布洛芬膠囊、氟比洛芬注射劑、尿常規(guī)分析、頭顱CT檢查（平掃）、胸部CT檢查（平掃加增強(qiáng)）、X線攝片、CBC全血計(jì)數(shù)、LNR凝血酶時(shí)間、部分活化凝血活酶時(shí)間等項(xiàng)目的核定標(biāo)準(zhǔn)和金額符合基本醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，金額為2,198元，法院予以確認(rèn)。乙保險(xiǎn)公司對(duì)中級(jí)護(hù)理、DDM急診部的訪問(wèn)做評(píng)估管理、3M透明敷料、靜脈推注護(hù)理費(fèi)、基礎(chǔ)代謝、肝功能測(cè)試等項(xiàng)目所作核減，未能提供明確依據(jù)，核減方式也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，故法院不予支持，其應(yīng)按照實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賠付，金額為4,988.20元。上述金額合計(jì)為7,186.20元。原告主張的超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的同類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的其它費(fèi)用，超出了合同約定賠償范圍，不予支持。

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