(　 )____民___字第___號

原告：___________________________________(寫明姓名或名稱等基本情況)

被告：___________________________________(寫明姓名或名稱等基本情況)

_________________________________________(當事人和其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審民事判決書相同。)

本院于_______年_______月______日立案受理了原告訴被告_____________(寫明案由)一案。依法由審判員___________適用簡易程序公開(或不公開)進行審理。_______________________(寫明當事人的訴訟請求和簡要事實)

根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用簡易程序?qū)徖砻袷掳讣娜舾梢?guī)定》第十四條的規(guī)定，本案經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：

___________________________________(寫明協(xié)議的內(nèi)容)。

___________________________________(寫明訴訟費用的負擔)。

雙方當事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容自雙方在調(diào)解協(xié)議上簽名或捺印后即具有法律效力。

上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認。

審判員_____________

_____年____月____日

(院印)_____________

本件與原本核對無異

書記員_____________

附：

1.本樣式供人民法院在適用調(diào)解前置程序制作具有法律效力的民事調(diào)解書時使用。

2.“協(xié)議內(nèi)容”，是指當事人自愿達成解決爭訟的協(xié)議條款。“訴訟費用的負擔”，如果是由雙方當事人協(xié)商解決的，可以作為調(diào)解協(xié)議的最后一項內(nèi)容予以寫明;如果訴訟費用是由人民法院決定的，應(yīng)當在協(xié)議內(nèi)容之后另起一行寫明。

3.民事調(diào)解書經(jīng)書記員核對無異后，加蓋“本件與原本核對無異”章。