(　 )____民___字第___號(hào)

原告：___________________________________(寫(xiě)明姓名或名稱(chēng)等基本情況)

被告：___________________________________(寫(xiě)明姓名或名稱(chēng)等基本情況)

_________________________________________(當(dāng)事人和其他訴訟參加人的列項(xiàng)和基本情況的寫(xiě)法，與一審民事判決書(shū)相同。)

本院于_______年_______月______日立案受理了原告訴被告_____________(寫(xiě)明案由)一案。依法由審判員___________適用簡(jiǎn)易程序公開(kāi)(或不公開(kāi))進(jìn)行審理。_______________________(寫(xiě)明當(dāng)事人的訴訟請(qǐng)求和簡(jiǎn)要事實(shí))

根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用簡(jiǎn)易程序?qū)徖砻袷掳讣娜舾梢?guī)定》第十四條的規(guī)定，本案經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：

___________________________________(寫(xiě)明協(xié)議的內(nèi)容)。

___________________________________(寫(xiě)明訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān))。

雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容自雙方在調(diào)解協(xié)議上簽名或捺印后即具有法律效力。

上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

審判員_____________

_____年____月____日

(院印)_____________

本件與原本核對(duì)無(wú)異

書(shū)記員_____________

附：

1.本樣式供人民法院在適用調(diào)解前置程序制作具有法律效力的民事調(diào)解書(shū)時(shí)使用。

2.“協(xié)議內(nèi)容”，是指當(dāng)事人自愿達(dá)成解決爭(zhēng)訟的協(xié)議條款?！霸V訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān)”，如果是由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決的，可以作為調(diào)解協(xié)議的最后一項(xiàng)內(nèi)容予以寫(xiě)明;如果訴訟費(fèi)用是由人民法院決定的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議內(nèi)容之后另起一行寫(xiě)明。

3.民事調(diào)解書(shū)經(jīng)書(shū)記員核對(duì)無(wú)異后，加蓋“本件與原本核對(duì)無(wú)異”章。