甲方：

乙方(患方)：

乙方基本情況：

姓名： 性別： 出生年月： 年 月 日

住址： 縣 鄉(xiāng) 村委會 村。

鑒于患者XXXX于20XX年XX月XX日在甲方處行XXXXXXX術(shù)治療，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《民法通則》、《處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)人民幣XXXXXX元整。

二、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

三、本協(xié)議簽訂生效后，甲、乙雙方因患者XXX醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已經(jīng)支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方代表簽字后立即生效。

甲方： 乙方：

甲方代表： 乙方代表：

　　年 月 日 年 月 日