檢 賠復(fù)字[ ] 號
一、賠償請求人的基本情況，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱
賠償請求人：……(姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或其他組織的名稱、住所，法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù))。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：__________(名稱)
二、申請賠償?shù)木唧w事項及理由，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)決定情況
賠償請求人_______(姓名或名稱)于_______年____月____日，以……(申請賠償理由)為由，請求________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)……(申請賠償?shù)木唧w事項)。
……(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)決定情況)。
三、申請復(fù)議的具體事項及理由
賠償請求人________(姓名或名稱)不服……(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的決定情況)，于____年____月____日，要求本院……(申請復(fù)議的具體事項及理由)。
四、復(fù)議機(jī)關(guān)認(rèn)定的事實和依據(jù)
本院經(jīng)審查查明：……(復(fù)議機(jī)關(guān)認(rèn)定的事實和依據(jù))。
五、復(fù)議決定的法律根據(jù)、理由和內(nèi)容
根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第X條的規(guī)定，本院認(rèn)為：……(維持原決定、變更原決定、撤銷原決定重新作出決定或決定賠償、不予賠償?shù)睦碛?，現(xiàn)決定如下：
(一)維持原決定的主文
原決定事實清楚，適用法律正確，賠償方式、數(shù)額適當(dāng)，予以維持。
(二)糾正原決定，重新作出決定的主文
原決定認(rèn)定事實或適用法律錯誤，予以撤銷，重新作出決定的內(nèi)容。
(三)變更原決定的主文
原決定賠償方式、數(shù)額不當(dāng)，決定予以變更的內(nèi)容。
(四)決定賠償或不予賠償?shù)闹魑?適用于賠償義務(wù)機(jī)關(guān)逾期未作出決定的情況)
________(賠償請求人姓名或名稱)申請的賠償，________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)逾期未作出決定，經(jīng)本院審查，……(決定的內(nèi)容)。
如不服本決定，可以在收到本決定之日起三十日內(nèi)向________(復(fù)議機(jī)關(guān)所在地的同級人民法院名稱)賠償委員會申請作出賠償決定。
____年____月____日
(院印)
刑事賠償復(fù)議決定書制作說明
一、本文書為上一級人民檢察院受理賠償請求人不服賠償義務(wù)機(jī)關(guān)賠償決定的復(fù)議申請，并對復(fù)議事項作出決定時使用。
二、本文書格式由首部、賠償請求人的基本情況及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱、申請賠償?shù)木唧w事項和理由及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)決定情況、申請復(fù)議的具體事項及理由、復(fù)議機(jī)關(guān)認(rèn)定的事實和依據(jù)、復(fù)議決定的法律依據(jù)、理由和內(nèi)容、尾部等部分組成。
（首部）
1.人民檢察院的名稱：除最高人民檢察院外，各地人民檢察院的名稱前應(yīng)寫明省(自治區(qū)、直轄市)的名稱;賠償請求人為外國人時，各級人民檢察院的名稱前均應(yīng)注明“中華人民共和國”的字樣。
2.文號：由制作刑事賠償復(fù)議決定書的人民檢察院的簡稱、案件性質(zhì)(即“賠復(fù)”)、審查復(fù)議請求的年度、案件順序號組成。其中，年度須用四位數(shù)字表達(dá)。文號寫在該行的最右端，上下各空一行。
(二)賠償請求人的基本情況，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱
1.賠償請求人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，或單位名稱、住所，法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。
2.賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的名稱，即________檢察院。
(三)申請賠償?shù)木唧w事項及理由，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)決定情況
應(yīng)寫明：
1.賠償請求人________(姓名或名稱)于____年____月____日，以……(申請賠償理由)為由，請求________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)……(申請賠償?shù)木唧w事項)。
2.賠償義務(wù)機(jī)關(guān)決定情況。
(四)申請復(fù)議的具體事項及理由
應(yīng)寫明：賠償請求人________(姓名或名稱)不服……(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的決定情況)，于____年____月____日，要求本院……(申請復(fù)議的具體事項及理由)。
(五)復(fù)議機(jī)關(guān)認(rèn)定的事實和依據(jù)
(六)復(fù)議決定的法律根據(jù)、理由和內(nèi)容
應(yīng)寫明：根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第X條的規(guī)定，本院認(rèn)為：……(根據(jù)不同情形，分別寫明：維持原決定、變更原決定、撤銷原決定重新作出賠償決定，以及作出賠償或不予賠償?shù)睦碛?，現(xiàn)決定如下：
1.維持原決定的主文
原決定事實清楚，適用法律正確，賠償方式、數(shù)額適當(dāng)，予以維持。
2.糾正原決定，重新作出決定的主文
原決定認(rèn)定事實或適用法律錯誤，予以撤銷，重新作出決定的內(nèi)容。
3.變更原決定的主文
原決定賠償方式、數(shù)額不當(dāng)，決定予以變更的內(nèi)容。
4.決定賠償或不予賠償?shù)闹魑?適用于賠償義務(wù)機(jī)關(guān)逾期未作出決定的情況)
________(賠償請求人姓名或名稱)申請的賠償，________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)逾期未作出決定，經(jīng)本院審查，……(決定的內(nèi)容)。
如不服本決定，可以在收到本決定之日起三十日內(nèi)向________(復(fù)議機(jī)關(guān)所在地的同級人民法院名稱)賠償委員會申請作出賠償決定。
(七)尾部
1.刑事賠償復(fù)議決定書應(yīng)當(dāng)加蓋人民檢察院的院印。
2.刑事賠償復(fù)議決定書的年月日，為簽發(fā)決定書的日期。
三、本文書一式三份，一份送達(dá)賠償請求人，一份送達(dá)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，一份附卷。
