刑事附帶民事起訴書格式
原告 ：孫×，男， 67/02/28 生， 33 歲，籍貫：廣東省高州市，通訊地址：東莞市清溪鎮(zhèn)××有限公司，郵編： 511746
被告 ：王×，男， 74/05/11 生， 26 歲，漢族，家住四川省營山縣
被告 ：東莞市清溪××電器制造廠 ，地址：東莞市清溪××管理區(qū)
訴訟請求 ：⑴被告王×賠償原告￥ 107,842.62 元 精神損失費為￥ 50,000 元，共計為￥ 157,842.62 元;⑵被告××廠對以上賠償責(zé)任承擔(dān)連帶清償責(zé)任
事實和理由 ： 99/07/16 日原告到××廠附近找朋友，被正在××廠當(dāng)班的保安被告王×打至重傷，右眼無晶體，經(jīng)東莞市人民檢察院鑒定為工傷7級殘廢。被告王×在95年6月已到×× 廠做保安，出事時正是值班。被告王×理應(yīng)對其侵權(quán)的打人行為造成的損害賠償受害人;同時，被告王×是被告××廠的老員工，并且當(dāng)時還是值班期間，在執(zhí)行公務(wù)，但在執(zhí)行公務(wù)期間，他不是禮貌待客，卻動手打人。根據(jù)民法的有關(guān)規(guī)定，企業(yè)法人對它的法定代表人和其他工作人員的經(jīng)營活動，承擔(dān)民事責(zé)任，被告××廠應(yīng)當(dāng)對于被告王×的賠償責(zé)任應(yīng)承擔(dān)連帶清償責(zé)任。原告要求賠償包括：
⑴醫(yī)藥費￥ 8,075.45 元 ( 包括法醫(yī)鑒定費用￥ 430.00 元 ) ;
⑵ 住院期間為 99/07/16 至 99/08/05 ，共 21 天，出院后休息 6 個月，李×原來工資為月平均￥ 8,000 元，根據(jù)廣東省 1999 年道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，工資最高只能按照事故發(fā)生地平均生活費的 3 倍計算，誤工費為： [(7054.09 ÷ 12) × 3] × (6+21 ÷ 30)=11,815.60 元;
⑶住院伙食補助費： 21 天× 30 元 / 天 =630 元;
⑷護理費：根據(jù)李×的傷情，推斷至少要一人護理，其費用為：( 7054.09 ÷ 365 )× 21=405.85 元;
⑸殘疾者生活補助費，李×是 7 級傷殘，現(xiàn) 33 歲，應(yīng)自定殘之月月起，補償 20 年： 7054.09 × 20 × 40%=56,432.72 元;
⑹殘疾用具費：病情穩(wěn)定后，受害人的眼睛需要植入晶體，手術(shù)費用為￥ 5,000 元;
⑺ 被撫養(yǎng)人生活費：李×有女兒李××， 97/10/21 出生，李×被打時為 1 歲，應(yīng)撫養(yǎng)至 16 歲，撫養(yǎng) 15 年;李×之子李××， 99/09/20 出生，撫養(yǎng) 16 年;李×母親何×× 1945/07/20 出生，體弱多病，有胃潰瘍， 55 歲，在農(nóng)村生活，沒有其他生活來源，是李×撫養(yǎng)，應(yīng)撫養(yǎng) 15 年;李×父親已去世?？紤]李×妻子也有撫養(yǎng)兒女和婆婆的責(zé)任，以上撫養(yǎng)年份折半計算，應(yīng)賠償被撫養(yǎng)人生活費為：
( 15+16+15 )÷ 2 × 2400 × 40%=22,080 元;
⑻交通費(包括親屬處理事故的部分)：￥ 2,459.00 元;
⑼住宿費(包括親屬處理事故的部分)： 180.00 元;
⑽其他費用：處理事故人員的餐費￥ 570.00 元，李×換血衣服的費用￥ 151.00 元，電話費：￥ 13.00 元，雜項開支￥ 30.00 元;本項合計為￥ 764.00 元。
以上合計為： 8075.45+11815.60+630+405.85+56432.72+5000+22080+2459+180+764=107,842.62 元。
此外，被告的人身傷害侵權(quán)，造成了原告身體的七級傷殘，其肉體、精神受到很大傷害，今后已經(jīng)部分喪失工作和生活自理能力，其職業(yè)受到許多限制，交際受到很大影響，還會由于眼睛的變化，受到別人異樣的眼光，為保證原告今后生活所需，除以上已經(jīng)實際開支了的醫(yī)療費、交通費、住宿費、住院補助、護理費、誤工費等以及今后生活必須的殘疾用具費、殘疾者生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費外，還需要補償必要的精神賠償費，根據(jù)民法通則的有關(guān)規(guī)定，參考有關(guān)案例并結(jié)合李×受到的損害，原告提出 5 萬元的精神賠償是完全合理的。
為維護原告的合法權(quán)益，請法院依法判處!
此致
東莞市人民法院
原告：孫×
二○○○年四月十三日
