中央政府出場，推進國家福利體系構(gòu)建

——神木醫(yī)改的核心經(jīng)驗及其啟示

■張秀蘭

一、神木醫(yī)改一周年：回答三個疑問

陜西省神木縣“免費醫(yī)療”改革實施后，各方質(zhì)疑的焦點是在財政支付能力和可持續(xù)性上。歸納起來有三個問題：過度醫(yī)療、住院標(biāo)準(zhǔn)和財政風(fēng)險。下面我們對這三個問題逐一進行討論。

第一，關(guān)于過度醫(yī)療問題。

神木全民免費醫(yī)療一周年下來，住院人數(shù)相比醫(yī)改前大幅度攀升。2008年全縣住院率為5．8％，2009年為7．1％。如果醫(yī)改前的2009年1月和2月的住院率與2008年持平的話，醫(yī)改后的全縣住院率為7．36％，比改革前增加了27％。這個數(shù)字可以從占神木縣病床數(shù)1／3的縣醫(yī)院的住院人數(shù)得到佐證。2008年末縣醫(yī)院的住院人數(shù)為9064人，2009年為12121人，增加33．7％。也就是說，神木實行免費醫(yī)療政策后，住院人數(shù)確實增加了30％左右。這反映的是醫(yī)療資源的過度利用，還是過去被壓抑的醫(yī)療需求的釋放？

2008年神木人均GDP10800美元，是當(dāng)年全國人均GDP3130美元的3倍多。2008年全國城市居民住院率為7．08％，農(nóng)村居民的住院率為6．75％；2008年神木5．8％的住院率低于全國農(nóng)村的平均值，醫(yī)改后7．36％的住院率比2008年城市平均住院率高出近4％?？紤]到神木的城鎮(zhèn)化達到70％以上，加之神木的經(jīng)濟發(fā)展略高于全國平均水平，我們認(rèn)為，7．36％的住院率說明了30％左右的大幅增長很大程度上是以前未滿足的醫(yī)療需求的釋放，而不能用來作為過度醫(yī)療的依據(jù)。這一點還可以從合作醫(yī)療實施以來的數(shù)字得到佐證。2006年—2009年，我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率從80．66％提高到94％，縣市醫(yī)院的住院人數(shù)從1578．5萬人增加到3700萬人，翻了一番還多。

第二，關(guān)于住院標(biāo)準(zhǔn)問題。

神木縣醫(yī)院的住院標(biāo)準(zhǔn)定為4000元。2008年全國綜合醫(yī)院的平均住院費用為5464元，縣級市屬醫(yī)院為4115元，縣級縣屬醫(yī)院為2712元。神木縣醫(yī)院為二級甲等醫(yī)院，醫(yī)療水準(zhǔn)可以和榆林市（地級）醫(yī)院相當(dāng)。因此，除了30種單病種付費之外，標(biāo)準(zhǔn)定為4000元并不是非常高。從實際費用發(fā)生情況看，一年下來神木縣級醫(yī)院的平均住院費用為4150元，基本上和縣級市屬的醫(yī)院持平。

第三，神木全民醫(yī)改的財政風(fēng)險在哪里？

2009年3月1日到年底的數(shù)字顯示，神木鄉(xiāng)級醫(yī)院報銷3892人次，人均補助758元；縣級醫(yī)院報銷24519元，人均3383元；神木定點的在北京和西安的三級甲等醫(yī)院，報銷了2363人縣外的住院費，人均10305元。雖然縣外的報銷人數(shù)只占總住院報銷人數(shù)的7．68％，卻占去了全縣住院報銷費用的22．13％。此外，個別病人偽造縣外醫(yī)療機構(gòu)票據(jù)的事情也發(fā)生了。所以，難以對縣外醫(yī)院實施監(jiān)控是神木醫(yī)改主要財政風(fēng)險所在。

因此，需要進一步完善醫(yī)療制度，但對于財務(wù)問題會造成神木醫(yī)改不可持續(xù)的憂慮可以打消。

二、體制和機制創(chuàng)新：神木經(jīng)驗的核心內(nèi)容

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心是建立一個買方、供方和需方三方參與的合作機制。

任何一個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系都由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的生產(chǎn)方、消費方和購買方三個子系統(tǒng)組成。由于公共衛(wèi)生的外部性，醫(yī)療服務(wù)信息不對稱造成的供方道德風(fēng)險及引起的供方誘導(dǎo)需求，醫(yī)療保險介入后引起的需方道德風(fēng)險和過度使用醫(yī)療服務(wù)資源，以及醫(yī)療信息不對稱引起的逆向選擇和醫(yī)療服務(wù)利用的不平等等問題，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中的消費者、購買者和提供者之間存在著復(fù)雜的相互合作和制約的關(guān)系。因此，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心是建立一個買方、供方和需方三方參與的合作和制約機制，使各方在滿足自己利益的同時，實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置和保障社會公平。

在這個三方合作制約的機制中，最不能忽視的是對供方服務(wù)價格的監(jiān)控。而這一機制的巧妙之處恰在于對供方誘導(dǎo)消費行為的制約。該機制切斷了供方利益與服務(wù)價格聯(lián)系的鏈條，供方的收入只與其服務(wù)量有關(guān)，而與其服務(wù)價格無關(guān)。這樣，醫(yī)院就失去了過度供給的動機。

神木的做法是：

組建由縣委書記任主任的專門機構(gòu)。神木縣首先組建了由縣委書記任主任的專門的機構(gòu)：神木縣康復(fù)工作委員會，為改革注入了有效的行政力量。在某種意義上，“委員會”既代表了醫(yī)療服務(wù)的提供方，又代表了作為需求方的民眾煻更大程度上是通過其作為購買方的強勢來進行機制建設(shè)。在這個前提下，神木縣政府建構(gòu)了一個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的合理機制。

增加優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)資源的供給。神木一方面通過合并縣中醫(yī)院和縣醫(yī)院，使縣醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)設(shè)備儀器能惠及更多的病人；另一方面加大投入，新建縣醫(yī)院住院大樓，從而增加了優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)資源的供給。

構(gòu)建合理的制衡機制。第一，政府對總費用建立調(diào)控機制。神木從兩方面建立了總費用的調(diào)控機制。一是實施單病種定額付費制和人均總費用限額制，二是通過定點醫(yī)院資格的動態(tài)審定控制供方相關(guān)行為。神木制定了一系列非常細(xì)化的針對醫(yī)院管理的控制來實現(xiàn)對費用和服務(wù)質(zhì)量的控制，監(jiān)控不合格者會被取消定點醫(yī)院的資格。這一措施使醫(yī)院只能通過改善服務(wù)和控制成本來獲得政府和病人的認(rèn)可。

第二，通過動態(tài)管理建立適度競爭機制。在神木醫(yī)改中，通過對定點醫(yī)院資格的審定，政府直接決定了醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了有效地管理供方，神木建立了與定點醫(yī)院資格審定相關(guān)的對醫(yī)院的動態(tài)管理制度，從而構(gòu)建了醫(yī)院間的適度競爭機制。該制度是依據(jù)對供方醫(yī)療費用控制效果和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價，對人均住院費用等指標(biāo)以及醫(yī)院定點資格和總數(shù)實施動態(tài)管理，從而促使醫(yī)療機構(gòu)在適度競爭環(huán)境下提高服務(wù)質(zhì)量。

第三，利用醫(yī)療信息技術(shù)控制需求。如何控制服務(wù)利用行為是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域里的一個永恒的話題。神木建立起自己的“醫(yī)療服務(wù)一卡通”衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)。這樣，不僅可以對醫(yī)院的醫(yī)療行為進行有效的總額控制，對醫(yī)生和醫(yī)院的診療行為進行個案監(jiān)管，也可以對供方和需方的行為進行分析，在此基礎(chǔ)上對供需雙方進行費用控制和行為監(jiān)測。

神木的試點告訴我們，合理有效的醫(yī)療衛(wèi)生保障和服務(wù)，是在購買方（目前應(yīng)該由政府擔(dān)當(dāng)）、提供方（醫(yī)療機構(gòu)）和需求方（人民群眾）之間建立的一個多贏的機制。這三者之間的博弈，保證了以較低成本滿足廣大人民基本醫(yī)療服務(wù)需求最終目標(biāo)的實現(xiàn)。

三、政府在醫(yī)療體系改革中的角色：神木方案的啟示

神木方案中政府的擔(dān)當(dāng)和機制的建設(shè)最為可貴。我們由此可以得到如下啟示：

第一，機制建設(shè)及政府責(zé)任。

建構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中三方合作和制約機制是政府的責(zé)任。因為三方合作和制約機制涉及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)眾多的利益相關(guān)者，而只有在這些利益相關(guān)者參與協(xié)商的情況下，這一機制的建設(shè)方能成功。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)主要的利益相關(guān)者包括：病人、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員、藥品和醫(yī)療設(shè)備提供者、醫(yī)療費用支付者、政府和作為普通納稅人的公眾，任何一項單獨的改革措施如果沒有經(jīng)過這些利益相關(guān)者的參與和協(xié)商，很難達到設(shè)定的預(yù)計目標(biāo)。在這里，融資、服務(wù)遞送、資源分配、政府的監(jiān)管、專業(yè)人員的自主性和趨利機制、管理部門的本位利益、醫(yī)療機構(gòu)、藥品和醫(yī)療設(shè)備公司、保險方，以及公眾，都是這個過程和機制建設(shè)中不可缺少的參與因素。所有這些，均需要中央政府牽頭，承擔(dān)主要責(zé)任。

2008年，國務(wù)院決定成立國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，這為制定科學(xué)合理的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案奠定了一定的組織基礎(chǔ)。目前我們還需要提升政府主導(dǎo)改革的層次和力度。具體而言，首先，政府需要為醫(yī)療服務(wù)籌資以保障公民的基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；其次，通過擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面和平衡醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在各個社會階層的利用率，來保障醫(yī)療服務(wù)的社會公平；再次，建立一個三方制衡機制來提高醫(yī)療服務(wù)的效率。而最后一點在國內(nèi)的討論中往往被忽視。

進而言之，醫(yī)療衛(wèi)生保障和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供必須是政府的責(zé)任，而不是政府部門的責(zé)任。這才是最為關(guān)鍵的。推進我國的醫(yī)療體制改革，必然涉及政府多個部門之間的博弈。在政府部門為了各自的利益而博弈時，必須要保障最根本的利益相關(guān)者——13億民眾——利益得到表達和體現(xiàn)，否則，如果中央政府責(zé)任不到位，醫(yī)改方案體現(xiàn)的很可能僅僅是妥協(xié)后的部門利益和部門所代表的群體利益，從而出現(xiàn)典型的政府失靈。因此，必須由中央政府、而不是政府部門承擔(dān)起保障13億人福祉的責(zé)任。

第二，中央政府出場，推進國家福利體系的構(gòu)建。

1．中央政府出場，扭轉(zhuǎn)福利碎片化趨勢。

目前中國福利體系出現(xiàn)了碎片化的趨勢。由于近年來地區(qū)經(jīng)濟增長和發(fā)展水平差距的急劇增大，使得我們在原有城鄉(xiāng)二元福利制度的基礎(chǔ)上形成了以地域為單位的新的城鄉(xiāng)二元福利體系，再加上2003年以來各地推行的一系列福利制度改革，導(dǎo)致了目前中國福利體系出現(xiàn)了碎片化的態(tài)勢，城鄉(xiāng)不平等和區(qū)域不均衡不斷加劇。而為了避免向高福利地區(qū)的“福利移民”，地方政府有加固身份特征的沖動。顯然，如果沒有中央政府的有效介入，福利體系碎片化的列車會一直向前奔馳，各地將形成一個一個的福利孤島，整個國家離“公共服務(wù)均等化”將會越來越遠(yuǎn)。我們對此要有足夠的警覺。

中國已經(jīng)到了以公共財政為基礎(chǔ)，建構(gòu)全覆蓋的民生體系的時候了。在目前情況下將公共服務(wù)均等化的責(zé)任交給地方政府，不但對經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)不公平，而且不利于全體人民形成對國家的認(rèn)同。需要強調(diào)：實現(xiàn)公共服務(wù)的均等化乃是中央政府義不容辭的責(zé)任。

2．歷史機遇：城市化率達到50％后是推進國家福利制度建設(shè)的關(guān)鍵時期。

歷史經(jīng)驗表明，城市化水平達到50％、國家福利和服務(wù)體系形成并完善，與經(jīng)濟社會發(fā)展的黃金時期往往有一種聯(lián)系。

發(fā)達國家的經(jīng)驗表明，當(dāng)一個國家城市化水平達到50％的時候，國家必須為應(yīng)對城市化、工業(yè)化產(chǎn)生的社會問題而加強國家層面的社會保障和福利制度的建設(shè)。1935年，美國的城市化水平在55％左右，美國羅斯福政府在應(yīng)對大蕭條的一攬子計劃中，系統(tǒng)地建立現(xiàn)代社會保障制度，該制度至上世紀(jì)60年代中葉，通過林登·約翰遜政府“偉大社會”而得到完善。1960年，日本城市化水平從戰(zhàn)后初期的37％上升到63．3％，他們出臺了一系列政策，確立了社會保障的體系。歐洲許多國家也有類似經(jīng)歷。我們看到，一旦在城市化水平達到50％，國家福利和服務(wù)體系形成并完善之后，一個國家的經(jīng)濟和社會往往能夠經(jīng)歷一段發(fā)展的黃金時期。

當(dāng)前，我們正處于快速城市化階段。截至2008年末，中國城市化率已經(jīng)達到45．7％，2010年預(yù)計將達到50％。放開歷史眼界，抓住這個歷史機遇，推動國家社會保障和福利體系的建構(gòu)，以迎接我國經(jīng)濟社會發(fā)展的黃金時期。（北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院）