委 托 人（下稱甲方）：

受委托人（下稱乙方）：

甲方因與                                                                                                 一案，代理事宜與乙方協(xié)商，根據(jù)相關法律，訂立以下條款，以資共同遵守。

一、乙方接受甲方委托，作為協(xié)商談判、直接向保險公司索賠、一審、二審訴訟、執(zhí)行的委托代理人。

二、甲方委托乙方的代理權限為: 特別授權（代為出庭應訴，代為承認、變更、放棄訴訟請求，代為提出各類申請，代為上訴、調解，代領標的款等） 。

三、經(jīng)雙方協(xié)商：

1、代理采用風險代理方式，從本合同簽訂之日起，甲方先行支付3000元基本費用，甲方就該糾紛而達成的調解協(xié)議、生效的案件判決書或各類調解書中或保險公司所支付的獲得賠償數(shù)額將作為計算乙方風險代理費的基數(shù)，乙方負責甲方獲賠款項的執(zhí)行事宜，甲方按照獲賠數(shù)額(不包含訴訟費)的執(zhí)行回款的百分之二十五（25%）比例支付風險代理費，如執(zhí)行回款有50000元，則甲方支付給乙方50000×25%=12500元，前期3000元基本費用不從中抵扣。

2、乙方代理甲方參加談判、一審、二審訴訟、執(zhí)行等事宜，不再另行收取代理費。

四、除另有特別約定，乙方因辦理甲方委托事宜所需（武漢市市外）的交通、通訊、食宿等合理的費用，由甲方承擔。訴訟費、上訴費、鑒定費、公證費等由甲方自行承擔。

五、乙方須認真履行職責，并嚴格遵守職業(yè)道德，保護甲方的合法權益，并應保守甲方的文件資料、商業(yè)秘密以及個人隱私等秘密。

六、如乙方不按規(guī)定程序認真負責地從事代理事務，與對方當事人或其代理人惡意串通，損害甲方權益的，甲方有權單方解除協(xié)議，要求乙方如數(shù)退還或拒付代理費。

七、甲方須真實地向乙方敘述案情，提供有關案件的證據(jù)及乙方要求的其他材料。乙方接受委托后，如發(fā)現(xiàn)甲方弄虛作假，隱瞞事實，有權中止代理，依約所收費用不予退還，由此產生的后果由甲方自行承擔。

八、如乙方無故終止履行合同，代理費全部退還甲方；如甲方終止本合同，代理費不予退回，未繳納代理費的，乙方有權追索。

九、本合同有效期限應自本合同簽訂之日起至甲方委托事項終結止。

十、甲方未如約交納代理費的，乙方有權單方面終止其代理工作和本代理合同，已收費用不予退還。如乙方在甲方未交納全部代理費的情況下已經(jīng)履行了工作，則乙方除有權要求甲方如數(shù)交清代理費外，還可要求甲方支付未交清款每日千分之一的違約金。

十一、本協(xié)議如需補充、變更或提前終止，雙方應協(xié)商一致后書面予以確認。

十二、因委托代理或履行本合同產生糾紛時，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方有權向人民法院提起訴訟。

十三、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲 方：

聯(lián)系電話：

乙方：

聯(lián)系電話：

二○一二年 月 日簽訂于武漢