交通事故調解書

濟仲交調字( )第 號

申 請 人：性別： 身份證號：

住 所：

委托代理人：性別： 身份證號：

被 申 請人：性別： 身份證號：

住 所：

委托代理人：性別： 身份證號：

案 由：道路交通事故損害賠償糾紛

濟寧仲裁委員會(以下簡稱本會)于 年 月 日受理了申請人與被申請人之間的道路交通事故損害賠償糾紛一案(以下簡稱本案)。

根據(jù)本會仲裁規(guī)則之規(guī)定，雙方當事人共同選定 仲裁員組成獨任仲裁庭審理本案。

申請人的仲裁請求為：依法確認雙方履約義務及雙方所簽的《調解協(xié)議》的效力，保證其全面履行。

年 月 日，雙方當事人一致同意根據(jù) 號《交通事故認定書》對雙方當事人責任的認定調解解決雙方之間于 年 月日發(fā)生在 的道路交通事故損害賠償糾紛。并達成如下《調解協(xié)議》：

一、此起交通事故損害賠償總額 元，由申請人承擔 元，由被申請人承擔 元，(鑒于事故發(fā)生后，調解協(xié)議簽訂之前，被申請人已向申請人實際支付了人民幣 元的賠償款，故被申請人還應向申請人支付人民幣 元的賠償款)，雙方當事人一致同意于 年 月 日由被申請人一次性向申請人付清人民幣 元(賠償款包含醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)療費、誤工費、護理費等全部費用)。任何一方均不得就本次事故損害賠償糾紛再向對方或者任何司法機關提出賠償要求；

二、本協(xié)議履行完畢，雙方有關本次交通事故的所有問題即告終結，雙方無其他爭議。

三、雙方一致同意按照雙方簽訂的《仲裁申請及簡化仲裁程序協(xié)議書》約定的程序申請仲裁，由本會依其仲裁規(guī)則審查和確認本《調解協(xié)議》的效力，并根據(jù)《調解協(xié)議》的內容制作《調解書》。

四、本協(xié)議一式四份，申請人執(zhí)一份，被申請人執(zhí)一份，交警大隊執(zhí)一份，本會留存一份。雙方或其特別授權委托代理人簽字(單位加蓋公章)即生效。

上述調解協(xié)議是雙方當事人的真實意思表示，且不違反我國有關法律法規(guī)的禁止性規(guī)定，根據(jù)《仲裁規(guī)則》之有關規(guī)定，仲裁庭依法確認其效力，并制作本調解書。

本案仲裁費用 元，由申請人承擔 元，被申請人承擔 元。

本調解書與裁決書具有同等法律效力，經(jīng)雙方當事人簽收后生效。

獨任仲裁員：

年 月 日

仲裁庭秘書：