一、保險公司以不屬于事故項目拒賠 

江某某在中國太平洋人壽保險股份有限公司漢口中心支公司（簡稱太平洋漢口支公司）購買了“吉利寶兩全保險（分紅型）”和“附加吉利寶意外傷害保險”1份，保險期間自2013年3月28日零時起至2015年3月27日二十四時止，意外傷害保險基本金額為10萬元。根據(jù)合同約定，被保險人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因?qū)е轮袊ｋU監(jiān)督管理委員會《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中所列殘疾項目之一的，按該項身體殘疾對應的給付比例乘以該類意外傷害所對應的保險金額給付殘疾保險金。江某某簽署的投保書和保險合同中并未附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》。2012年8月3日8時許，江某某在一次交通事故中受傷，司法鑒定所根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準做出鑒定，江某某傷殘程度屬8級；膽囊切除為9級；腦挫裂傷，顱骨骨折，肋骨骨折和右肩骨骨折，右肩關(guān)節(jié)活動受限，其傷殘程度均達到10級；綜合賠償系數(shù)為39%；鑒定意見：被鑒定人江某某所受損傷其傷殘程度屬8級。江某某向太平洋漢口支公司申請理賠。太平洋漢口支公司認為，根據(jù)保險合同約定，給付殘疾保險金的條件是殘疾情形符合中國保險監(jiān)督管理委員會制定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中所列的殘疾項目，而江某某的傷殘情形并不在保險合同的給付范疇內(nèi)，因此拒絕支付保險金。江某某訴至法院要求太平洋漢口支公司支付殘疾保險金10萬元。

二、未說明的條款有效嗎

本案爭議焦點為：被告未在合同中載明《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，也未對該表的賠付規(guī)定賠償比例等事項盡到明確說明義務(wù)，該人身保險殘疾程度與保險金給付比例條款是否生效？

（一）《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》系格式合同的一部分，保險公司應當在保險合同中載明全文?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條第一款規(guī)定：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容。本案中，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》系已經(jīng)預先擬定并廣泛適用于意外傷害保險合同的重要標準，原、被告簽訂的保險合同只對適用《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》進行了表述，在被告簽署的投保單以及保險合同中均未附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的書面條文。因此，保險公司違反了保險合同應當附上格式條款的相關(guān)規(guī)定。

（二）《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》系免責條款，保險公司應當履行明確說明義務(wù)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定：保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險責任的條款”。本案中，原告在被告處購買“吉利寶兩全保險（分紅型）”和“附加吉利寶意外傷害保險”，根據(jù)合同約定，支付殘疾保險金的條件是被保險人自意外傷害事故直接導致屬《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中所列殘疾項目之一，也即如果被保險人的傷殘情況在比例表列舉的范圍之內(nèi)，則保險公司應當按照約定的比例進行賠付，如果超出比例表的范圍則保險公司可以免除賠付義務(wù)。這部分條款雖然沒有冠以“免責條款”的稱謂，然而在實質(zhì)上具有免除保險人責任的功能，仍然屬于免責條款。對于免責條款，保險公司應當履行明確說明義務(wù)。至于明確說明的方式，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于對保險法第十七條規(guī)定的“明確說明”應如何理解的問題的答復》，明確說明是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對免責條款的概念、內(nèi)容以及法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。本案中，被告太平洋漢口支公司在與原告簽署的投保書和保險合同中并未附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，也未對原告說明賠償?shù)姆秶氨壤埣操r償?shù)臉藴实葍?nèi)容，因此該條款不生效。