字第 號
收養(yǎng)人
姓名
性別
出生年月日
被收養(yǎng)人
姓名
性別
出生年月日
送養(yǎng)人：
姓名(名稱)
收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人于x年x月x日經(jīng)成立收養(yǎng)關(guān)系。
現(xiàn)因 ，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)議，申請解除收養(yǎng)人和被收養(yǎng)人的養(yǎng)父母子女關(guān)系。經(jīng)審查，其申請符合《中華人民共和國收養(yǎng)法》的規(guī)定，準(zhǔn)予登記。收養(yǎng)關(guān)系自登記之日起解除。
(登記機關(guān)公章)
年月日
中華人民共和國民政部
收養(yǎng)證件管理專用章
