收養(yǎng)人：_________（男）_________籍人 _________年_________月_________日出生，職業(yè)_________ 現(xiàn)住_________
送養(yǎng)人：_________（女）_________籍人 _________年_________月_________日出生，職業(yè)_________ 現(xiàn)住_________
被送養(yǎng)人：_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。
一、經(jīng)多方查找，找不到被送養(yǎng)人_________親生父母，于_________年_________月_________日由_________鄉(xiāng)、鎮(zhèn)街道送至_________福利院。
二、收養(yǎng)人_________、_________要求領(lǐng)養(yǎng)_________福利院_________為養(yǎng)子（女），并保證一定將他（她）撫養(yǎng)教育成人，決不遺棄，享受親子（女）一樣的權(quán)利。
三、經(jīng)審查符合收養(yǎng)條件，我們同意將_________送給他們撫養(yǎng)、教育。
送養(yǎng)人（蓋章）：_________收養(yǎng)人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
附件：
證明
被送養(yǎng)人_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。經(jīng)多方查找，找不到其親生父母。
于_________年_________月_________日由_________鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道送至_________福利院，由我院撫養(yǎng)、教育至今，故我院是_________的合法監(jiān)護(hù)人。
特此證明
_________福利院（章）
_________年_________月_________日
