保險(xiǎn)合同上的免責(zé)條款有瑕疵

近日，北京市朝陽(yáng)區(qū)法院審結(jié)了胡某（11歲）狀告與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京市分公司（以下簡(jiǎn)稱人壽保險(xiǎn)公司）保險(xiǎn)合同糾紛案，判決人壽保險(xiǎn)公司支付胡某保險(xiǎn)金7千余元。

胡某是懷柔區(qū)楊宋鎮(zhèn)中心小學(xué)（以下簡(jiǎn)稱楊宋鎮(zhèn)小學(xué)）在校學(xué)生，該小學(xué)于1999年9月17日至2002年9月18日，連續(xù)為該校的學(xué)生集體在人壽保險(xiǎn)公司投保了“國(guó)壽學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)”，附加險(xiǎn)為意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)。胡某為被保險(xiǎn)人之一，并交納了相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)用。

2001年6月25日，胡某被確診為“左腎母細(xì)胞瘤”并住院治療，同年7月19日出院。后又于11月6日，再次入院治療，于12月8日出院。人壽保險(xiǎn)公司根據(jù)胡某的理賠申請(qǐng)就兩次住院發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行了理賠。去年9月15日，楊宋鎮(zhèn)小學(xué)再次為該校學(xué)生通過(guò)北京嘉信保險(xiǎn)代理有限公司在人壽保險(xiǎn)公司為該校學(xué)生投保了國(guó)壽學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)及附加險(xiǎn)。胡棋仍在被保險(xiǎn)人之列，并交納了保險(xiǎn)費(fèi)用50元，保險(xiǎn)期限為2003年9月15日0時(shí)起至2004年9月14日24時(shí)止。2004年1月和2月，胡某又兩次住院治療，但人壽保險(xiǎn)公司拒絕理賠，故胡某將人壽保險(xiǎn)公司告上法庭，并要求人壽保險(xiǎn)公司理賠9250.46元。

保險(xiǎn)公司不賠償怎么辦

人壽保險(xiǎn)公司則辯稱，其免責(zé)條款約定：“被保險(xiǎn)人投保前所未治愈患疾病，”，“本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任”，故不同意理賠。

經(jīng)法院經(jīng)審理認(rèn)為，胡某與人壽保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同法律關(guān)系依法成立。根據(jù)人壽保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人出具的保險(xiǎn)憑單背面條款所載免責(zé)情形的第十條的規(guī)定為：“被保險(xiǎn)人首次投保前所患未治愈疾病導(dǎo)致死亡或殘疾，或已有疾病及殘疾的治療和康復(fù)”，故法院做出不利于提供格式條款一方的解釋，即做出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。因人壽保險(xiǎn)公司確認(rèn)胡某首次投保時(shí)間為1999年9月，在此之前胡棋并未患有“左腎母細(xì)胞瘤”，也并不存在所患“左腎母細(xì)胞瘤”尚未治愈的情形。胡某在連續(xù)投保的保險(xiǎn)期間所患的同一疾病，不屬于人壽保險(xiǎn)公司免責(zé)條款范圍之內(nèi)，人壽保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，即賠償胡某住院醫(yī)療保險(xiǎn)金7650.47元。

人壽保險(xiǎn)公司以其出具的國(guó)壽學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款第四條第六項(xiàng)中規(guī)定：“被保險(xiǎn)人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)”作為拒賠理由，因人壽保險(xiǎn)公司未能提供其向投保人或被保險(xiǎn)人提供了上述條款的相關(guān)證據(jù)，故該條款記載的免責(zé)條款對(duì)被保險(xiǎn)人不產(chǎn)生法律效力。約束雙方的合同依據(jù)應(yīng)為人壽保險(xiǎn)公司交付給胡某保險(xiǎn)憑證。故人壽保險(xiǎn)公司的抗辯理由不能成立。