甲方： 省（自治區(qū)、直轄市） 縣（市、區(qū)） 街道辦事處/鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府

或者 街道辦事處/鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府指定的 （基層組織名稱）

乙方：

姓名： ，性別： ，出生日期： ， 身份證件及號碼： ， 聯(lián)系電話： ， 戶籍所在地： ， 服務(wù)處所： ， 社區(qū)康復(fù)地點： ， 康復(fù)治療機構(gòu)及所在地： 。 依據(jù)《中華人民共和國禁毒法》第三十四條的規(guī)定，根據(jù) 公 安分局社區(qū)康復(fù)決定書（文號： ），為了保證乙方完成社區(qū)康復(fù)，甲方與乙方簽訂協(xié)議如下：

一、甲方的職責：

（一）幫助乙方制定并監(jiān)督執(zhí)行康復(fù)計劃；

（二）向乙方提供有資質(zhì)的戒毒機構(gòu)及戒毒治療途徑的信息；

（三）對乙方在入學、就業(yè)、享受社會保障等方面依據(jù)有關(guān)規(guī)定予以指導(dǎo)和幫助；

（四）每周至少與乙方約見一次，了解相關(guān)戒毒情況，督促乙方根據(jù)公安機關(guān)的要求定期接受檢測；

（五）對申請短期離開社區(qū)康復(fù)地點的予以審批；對提供變更社區(qū)康復(fù)地點的，協(xié)調(diào)有關(guān)部門予以審批；

（六）對乙方違反協(xié)議規(guī)定的行為進行告誡，對嚴重違反協(xié)議或吸食、注射毒品的，及時向執(zhí)行地公安機關(guān)報告；

二、權(quán)利與義務(wù)

（一）權(quán)利

1、乙方在入學、就業(yè)、享受社會保障等方面遇到困難和歧視時，可以向甲方求助；

2、乙方無職業(yè)且缺乏就業(yè)能力的，可以申請甲方協(xié)調(diào)有關(guān)部門提供職業(yè)培訓、就業(yè)指導(dǎo)和就業(yè)援助。

（二）義務(wù)

乙方應(yīng)當遵守法律法規(guī)，自覺履行本協(xié)議：

1、自覺遵守社區(qū)康復(fù)管理制度，服從甲方管理，接受甲方監(jiān)督，定期向甲方報告戒毒情況，主動接受全程戒毒治療；

2、根據(jù)公安機關(guān)的要求，在規(guī)定時間內(nèi)主動接受檢測；

3、變更就醫(yī)、就學、就業(yè)地點和聯(lián)系電話等相關(guān)信息，應(yīng)當及時向甲方報告；

4、申請變更社區(qū)執(zhí)行地點的，應(yīng)當提前 天向甲方報告；

5、不與吸食、注射毒品，不得與有吸毒等不良行為的人接觸。

三、本協(xié)議自 年 月 日起執(zhí)行，至 年 月 日止。

街道辦事處/鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府 社區(qū)康復(fù)

（或者基層組織）負責人簽字： 人員簽字：

年 月 日 年 月 日

（單位蓋章） 社區(qū)康復(fù)人員：

家庭監(jiān)護人簽字：