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自訴人：（身份基本情況）
被告人：（身份基本情況）
案由：（列明案件罪名）
訴訟請求
請求法院依法懲處被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行為。
事實與理由
······（寫明被告人犯罪行為的時間、地點、手段、情節(jié)和危害后果等案件情況，并寫明起訴的法律依據(jù)）
證據(jù)來源：
此致
人民法院
附：本訴狀副本份。
自訴人：
年 月 日
