原告人：（基本情況）
被告人：（基本情況）
案由：（罪名、賠償）
訴訟請(qǐng)求
1、依法追究被告人ΧΧ的刑事責(zé)任
2、請(qǐng)求被告人賠償損失費(fèi)ΧΧ元。
事實(shí)和理由
·····（寫明整個(gè)案件的起因、經(jīng)過、造成的后果等，并根據(jù)法律和法規(guī)，列出追究被告人的刑事責(zé)任和要求賠償?shù)囊罁?jù)。）
證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址：
此致
人民法院
附：本訴狀副本份。
附帶民事訴訟原告人：
年月日
