申請人:(基本情況)
申請人對人民法院年月日()字第號,申請再審。
請求事項
(寫明申請人要求人民法院解決的具體問題)
事實和理由
(主要闡述申請人對原裁判認定的事實、適用的法律、法規(guī)不當之處,以及所作出的判決結(jié)果不公之處。)
此致
人民法院
附:原審書復印件一份
申請人:(公民簽名、單位蓋章)
年月日